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    呼吸困難

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    呼吸困難是指主觀上感到呼吸費力及不舒服的感覺,客觀上表現為呼吸節律、頻率、呼吸深度的變化,以及是否伴有輔助呼吸肌參與呼吸動作等而言。因為呼吸困難被迫采取坐位,稱為端坐呼吸,常見于心衰重癥哮喘病人。呼吸困難若伴有響聲,稱為哮喘或喘息。如果呼吸困難發生在夜間睡覺時,被憋醒,稍微活動后可緩解,可再入睡,稱為夜間陣發性呼吸困難,為典型的左心室衰竭的表現。發生呼吸困難并不一定是病理狀態,正常人劇烈運動后可發生呼吸困難,休息后可恢復正常。

    目錄

    引起呼吸困難的病因

    肺源性病因

    呼吸系統任何一個解剖部位幾乎都可能因其病變而發生呼吸困難,做簡要概括如下:

    1. 上呼吸道病變:常見于喉部水腫、咽喉及支氣管內異物白喉咽喉壁膿腫喉癌等。
    2. 氣管及支氣管病變:常見有腫瘤、甲狀腺腫大、主動脈瘤壓迫、支氣管炎支氣管哮喘慢性阻塞性肺疾病等。
    3. 肺臟病變:肺炎(包括細菌性、病毒性、真菌性、衣原體支原體性等)、肺栓塞肺氣腫肺纖維化急性呼吸窘迫綜合征肺水腫肺結核等。
    4. 胸膜病變:常見有氣胸張力性氣胸等)、大量胸腔積液間皮瘤、嚴重胸膜肥厚等。
    5. 縱膈病變:常見于縱膈腫瘤、縱膈炎癥、胸內甲狀腺腫畸胎瘤、氣腫等。
    6. 胸壁限制性疾病:常見于肋骨骨折呼吸肌麻痹重癥肌無力周期性麻痹硬皮病過度肥胖胸廓畸形、膈肌麻痹等。

    心源性病因

    風濕性心臟病二尖瓣狹窄主動脈瓣關閉不全等)、高血壓性心臟病冠心病心肌病擴張型心肌病肥厚型心肌病等)、肺心病心力衰竭縮窄性心包炎先天性心臟病(比如房間隔缺損室間隔缺損法洛四聯癥等)。

    中毒性疾病

    感染性毒血癥酸中毒尿毒癥藥物中毒嗎啡巴比妥類等)、有機磷中毒百草枯中毒、化學毒物中毒等。

    神經源性疾病

    腦水腫腦疝腦血管病腦出血腦梗塞腦血栓形成)、脊髓灰質炎腦干型、腦炎腦腫瘤腦外傷腦膿腫等。

    血源性疾病

    常見于各種類型的嚴重貧血紅細胞增多癥高鐵血紅蛋白血癥等。

    精神性疾病

    常見于癔癥

    其他尚有大量腹水、懷孕后期、皮肌炎、重癥紅斑狼瘡、中暑等等疾病。

    以上導致呼吸困難的原因雖然非常眾多,但還是以肺源性和心源性的原因最多,臨床診斷應該從最多見的疾病考慮開始。

    呼吸困難的發病機制

    呼吸時一個有節律的活動,受到大腦皮質運動神經元及體液中化學因素的支配與調節。各種疾病所導致的呼吸困難,其發病機制不盡相同。其中的生理學機制較為復雜。但基本上可以知道:呼吸系統疾病所導致的呼吸困難與呼吸肌運動的情況關系有關。而心力衰竭發生肺水腫急性呼吸窘迫綜合征,其原因可能與相關呼吸感受器有關。體液因素異常,比如二氧化氮分壓、氫離子升高,及氧分壓降低,都可能導致呼吸困難。

    診斷注意事項

    臨床表現

    導致呼吸困難的病因相當多,不能一語而盡。但在診斷的過程必須非常注重病史的收集。比如呼吸頻率、呼吸深度、呼吸節律等都非常有用,年齡、性別、起病緩急、患者體味、表情等都有診斷意義。有無咽痛咳嗽咳痰咯血胸痛發熱胸悶心慌惡心嘔吐頭暈頭痛等,注意既往是否合并心臟病、慢性呼吸系統疾病等。比如既往有哮喘病史,那么此次發病有可能是哮喘本身導致,也有可能是氣胸引起。

    輔助檢查

    常規檢查時必須的,心電圖胸片等非常有意義,有助于明確診斷。血氣分析心肌酶譜超聲心動圖肺功能檢查等,如臨床表現提示相關疾病,則需要行相關檢查,有時診斷一時難以辨明,可能就要靠相應輔助檢查來明確診斷。

    鑒別診斷

    下面簡單介紹幾種可導致呼吸困難的疾病。

    肺炎

    肺炎(Pneumonia)是指肺部出現炎癥,為呼吸系統的多發病、常見病。肺炎可以發生在任何年齡層的人身上,但以年幼及年長者、以及患有免疫力缺乏癥或免疫系統比較差的人屬于高危患者,他們比較容易發病。若病況嚴重,可以致命。據世界衛生組織調查,肺炎死亡率占呼吸系統急性感染死亡率的75%。嚴重肺炎可以出現呼吸困難,但同時可能伴有發熱咳嗽咳痰咯血等,一般容易診斷。但應該注意觀察是否合并更為隱蔽的基礎病,比如白血病等,患者容易并發感染,尤以肺部為甚。

    支氣管哮喘

    呼吸困難是哮喘的典型癥狀,喘息的發作往往較突然。呼吸困難呈呼氣性,表現為吸氣時間短,呼氣時間長,患者感到呼氣費力,但有些患者感到呼氣和吸氣都費力。這部分患者一般都有明確的哮喘病史,容易診斷。但如果患者為初次發病,就應該詳細詢問病史,結合體格檢查,β2受體激動劑吸入有效。緩解后可做支氣管激發試驗或支氣管舒張試驗、肺功能檢查等可明確診斷。

    心肌梗死

    心肌梗塞又稱心肌梗死,是指心肌的缺血性壞死,為在冠狀動脈病變的基礎上,冠狀動脈的血流急劇減少或中斷,使相應的心肌出現嚴重而持久地急性缺血,最終導致心肌的缺血性壞死。發生急性心肌梗死的病人,在臨床上常有持久的胸骨后劇烈疼痛、發熱白細胞計數增高、血清心肌酶升高以及心電圖反映心肌急性損傷、缺血和壞死的一系列特征性演變,并可出現心律失常休克心力衰竭,屬急性冠脈綜合征的嚴重類型。這部分病人可出現呼吸困難,但結合病史及體征容易做出診斷。尚有心絞痛的病人,臨床表現較為輕微,心絞痛的同時也可訴呼吸困難。注意鑒別。

    有機磷中毒

    有機磷中毒患者,由于腺體分泌增多,中毒者口腔及呼吸道較多帶“蒜臭”味的分泌物,嚴重者出現肺水腫,表現為呼吸困難,不能平臥;煩躁不安,發紺;咳嗽、咯白色或血性泡沫痰;心率增快、心音弱,兩肺布滿哮鳴音濕性羅音;甚至可發生呼吸衰竭腦水腫急性腎功能衰竭急性心力衰竭。結合病人服毒病史及相關癥狀體征,一般可作出診斷,如果沒有明確服毒史,但典型癥狀體征,診斷也不十分困難。

    癔癥

    癔癥的臨床表現極為復雜多樣,可類似多種疾病的癥狀,幾乎占據了醫學臨床各科的所有疾病的癥狀表現。有人說“癔癥的癥狀包括整個醫學的內容”。法國夏克稱本病患者為“偉大的模仿者”,也有人稱患者是“不好的演員,各種角色都可扮演”、“調皮孩子,惡作劇 ”等,這都說明癔癥的表現千奇百怪,無奇不有,哪一位醫生也無法完全的描述癔癥的全部癥狀。部分患者可以出現呼吸困難。本病容易漏診誤診,需要詳細追問病史,排除器質性疾病,方可診斷。

    治療

    導致呼吸困難的病因非常多。主要治療史病因治療、對癥支持治療。比如肺炎的病人,應以抗菌藥物治療為主,肺部炎癥控制好后,呼吸困難自然緩解。心力衰竭的患者,針對心衰可予以強心、利尿、擴血管等治療,呼吸困難可緩解。

    對于呼吸困難,治療手段并不是首要考慮的問題。確切找到引起呼吸困難的疾病才是重點,繼而可以有針對性采取治療措施。部分癥狀嚴重,藥物治療效果不佳患者可能需要進行機械輔助呼吸

    參看

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    參考文獻

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