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    注意缺陷障礙

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    注意缺陷障礙(attention deficiency disorder,A.D.D.)又稱兒童多動癥(hyperkinetic syndrome of childhood)、小兒注意缺陷障礙輕微腦功能障礙綜合征(minimal brain dysfunction,MBD)、注意力缺陷多動癥(ADHD),或腦功能輕微失調綜合征, 是一種常見的兒童為異常疾病. 這類患兒的智力正常或基本正常, 但學習、行為及情緒方面有缺陷,主要表現為注意力不集中,注意短暫,活動過多,情緒易沖動,學習成績普遍較差,在家庭及學校均難與人相處,日常生活中常常使家長和教師感到沒有辦法。

    兒童多動癥的患病率國外報道在5%~10%之間,中國國內調查在10%以上,男孩多于女孩,早產兒及剖宮產兒患多動癥的幾率較高,大約在60%以上。

    目錄

    臨床表現

    多數患兒自嬰幼兒時期即易興奮、多哭鬧、睡眠差、喂食較困難、不容易養成大小便定時習慣、隨年齡的增長,除活動增多外,有動作不協調,注意力不集中或集中時間很短,知為無目的,情緒易沖動而缺乏控制能力,上課不守紀律和學習困難。患兒智能正常,但因精神集中,聽覺辨別能力差和語言表達能力差,學習能力較一般低。臨床癥狀以學齡兒童較為突出:上課時話多、小動作多、激動、好與人爭吵;行為目的不明確,如拿人東西,有時不避危險;在集體活動中不合群;在家長面前倔強、不聽話、冒失、無禮貌。有些患兒采取回避困難的態度,變得被動、退縮。年齡增長后,不少兒童出現學習困難,雖然多動癥兒童的智力水平大都正常或接近正常。然而由于以上癥狀,仍給學習帶來一定困難。部分多動癥兒童存在知覺活動障礙,如在臨摹圖畫時,他們往往分不青主體與背景的關系,不能分析圖形的組合,也不能將圖形中各部分綜合成一整體。有些多幼兒童將“6”讀成“9”,或把“d”讀成“b”,甚至分不清左或右。前者的改變,屬于綜合分析障礙,后者屬于空間定位障礙。他們還有誦讀、拼音、書寫或語言表達等方面的困難,多動癥兒童未經認真思考就回答,認識欠完整,也是造成學習困難的原因之一。此外多動患兒常顯示一些固定的神經系統軟癥狀,如翻掌、對指試驗等呈陽性。

    一般來講,多動兒童的臨床癥狀波動有時與兒童所處場合不同,從事的活動不同有關。多動兒童在做作業,從事重復性或需巨大努力的活動及做不新奇的事情時,其注意力的維持最困難。有吸收力、新的情況五或不熟悉的環境中多動癥的癥狀可減輕。在連續而直接的強化程度下比局部的和延遲的強化程序,注意力的維持情況明顯好些。在指導與經常重復的情況下,兒童多動癥完成任務,其注意力的維持問題不大。在沒有特別嚴格的規范和嚴格的紀律要求遵守的地方,多動兒童與正常兒童區別不大。其癥狀隨情景而波動的現象說明了多動兒童表現的癥狀嚴重程度受環境的影響,并與其有高度的相互作用。  

    病因學

    兒童多動癥可能有不同的原因。一般認為產前,產時或產后的輕度腦損害是重要因素,主要與腦外傷、中毒等有關。有人認為城市環境污染、臨床上不顯癥狀的輕度鉛中毒亦可為病因之一。近年的調查研究,在患兒血統父母,寄養父母以及兒科其他病兒的比較,發現血統父母以及兒科其他病兒的比較,發現血統父母中的某些精神疾病酒精中毒,病態性格等的發生率比對照組高,多動癥兒童的父母童年期朋多動歷史者較多,多動癥兒童的同胞兄弟姐妹患病率高于對照組3倍,情感性精神病也多見。此外,多動癥兒童父親反社會的人格特征或酒依賴,母親有癔病者均較多。合并品行障礙的多動兒童的成人親屬的人格障礙,酒癮及癔病比例更高。有關養子的研究也發現,多動癥兒童的親生父母的反社會人格,酒依賴及癔病明顯高于養生父母或對照組兒童的父母,父母的童年期有多動和品行障礙的歷史及有精神病障礙者也比較多。單卵雙生子的多動癥兒童發病率高于雙卵雙生子,同胞兄弟兒童發病率也約為半同胞兄弟的5倍多,提示某些患兒的輕微腦功能失調可能與遺傳因素有一定作用,影響兒童的心理發育。不少患兒未能找到病因。

    近年積累的資料提示本病有神經生理基礎異常,認為多動和注意力不集中可能與腦內兒茶酚胺系統(去甲腎上腺素等,其前身為多巴胺)功能不足有關。動物實驗中用藥物使大鼠腦內多巴胺的存儲減少或耗竭時,動物出現活動過度癥。給動物服用苯丙胺以提高腦內多巴農墾在突觸部位的含量,提高多巴胺神經元的活性,可使動物安靜。臨床上苯丙胺及丙米嗪(均有加強腦內突觸部位多巴胺含量的作用)對治療患兒活動過度有效。在丙磺舒試驗中,測定患兒腦脊液中多巴胺代謝產物的含量,亦發現較對照組低。  

    發病機理

    最近用PET研究發現多巴胺受體的密度與兒童發育有關,多巴胺受體密度的特異性變化是直到少年期才成熟。多動兒童易被影響的區域認為是前葉的多巴通路。神經心理研究提示多動兒童的葉功能未經成熟。人們認為前葉皮層與兒童的沖動和攻擊行為有關。測定發現多動兒童的局部腦血流,主要是發現半葉和尾狀核兩個部位受累。有些研究已證明用藥使基底節和中腦的血流增加,而便運動區的血流減少。這些發現可以解釋為什么服利他林后可使多動兒童的注意力能協調精細動作和粗大運動。其它研究多集中在丘腦網狀激活系統和前中腦束。多動兒童和正常對照比較,神經內分泌也有些區別,研究發現多動獨的生長激素對苯丙胺或利他林的反應是不同的,這進一步明了多動和正常兒童有生物學的不同。

    不論是皮膚電位還是誘發電位的研究,均發現多動癥兒童一般對刺激表現為覺醒水平的不足,以前的研究也發現覺醒水平不足與反社會行為和品行障礙有關,因為覺醒不足,獎懲行為在一般心理水平不能起作用,多動癥兒童難以吸取以前教訓,其行為問題也難以矯正。  

    診斷

    一、詳盡采集多動癥的病史,家族中有無類似疾病或其他神經精神病史,患兒的母孕期情況及幼兒期生長發育的疾病史。

    二、臨床特點:

    (1)活動過度:大多始于幼兒早期,進小學后表現顯著。上課時小動作不停,撕書,把書本涂得不成樣子,凡能碰的東西部要碰,喜挑逗,常與同學斗毆。

    (2)注意力不集中:學習時不專心,上課時專心聽課的時間短,對來自各方的刺激都起反應。

    (3)學習困難:患兒智力正常,但由于多動帶來學習上的困難,部分兒童存在認識活動障礙和綜合分析障礙。病程,通常為7歲前起病,病程持續6個月以上。

    (4)性格失和或行為障礙:患兒多任性、倔強,情緒易沖動而缺乏自我克制能力,在集體生活中不合群,好與人爭吵。行為幼稚或怪僻,行為無目的、貪玩、逃學、打架、甚至說謊、偷竊等,往往雖教育也無濟于事。少數病例成年后,還留有性格和行為上的缺陷。

    三、鑒別診斷:

    需與廣泛性發育障礙精神發育遲滯,兒童期精神障礙器質性精神障礙、神經精神系統疾病和藥物副反應等相鑒別。

    鑒別標準有六項主要情況出現類似多動癥的癥狀。①精神發育遲滯,②孤獨障礙,③抑郁癥,④慢性社會環境問題引起,⑤抽動穢語綜合征多種抽動綜合征,⑥其它行為障礙。

    因到目前為止,尚無明確的病理變化作為診斷依據,所以目前仍主要是以患兒的家長和老師提供的病史,臨床表現特征,體格檢查(包括神經系統檢查)精神檢查為主要依據:

    1.癥狀標準:與同齡的大多數兒童相比下列癥狀更常見,需具備下列行為中的八條。

    (1)常常手或腳動個不停或在坐位上不停扭動。(年長兒或少年僅限於主觀感到坐位不安)。

    (2)要其靜坐時難以安靜坐。

    (3)容易受外界刺激而分散注意力。

    (4)在游戲或集體活動中不能耐心地排隊等待輪換上場。

    (5)常常別人問話未完即搶著回答。

    (6)難于按別人的指示去做事(不是由于違抗行為或未能理解所致),如不做完家務事。

    (7)在作業或游戲中難以保持注意力集中。

    (8)常常一件事未做完又換另一件事。

    (9)難以安靜地玩。

    (10)經常話多。

    (11)常打斷或干擾擾亂別人的活動,如干擾其他兒童的游戲。

    (12)別人和他/她說話時常常聽非聽。

    (13)常常丟失在學校或家中學習和活動要用的物品,(如玩具,鉛筆,書和作業本)。

    (14)常常參與對身體有危險的活動而不考慮可能導致的后果(不是為了尋求刺激)。

    2.病程標準:通常于7歲前起病,病程持續6個月以上。

    3.排除標準:不是由于廣泛性發育障礙、精神發育遲滯、兒童期精神障礙、器質性精神障礙。神經精神系統疾病和藥物付反應等引起。

    4.嚴重程度分類:

    (1)輕度:癥狀符合或稍微超過診斷標準所需癥狀,僅有微小的或沒有學校和社會功能的損害。

    (2)中等:癥狀和損害在輕度和重度之間。

    (3)重度:超過診斷標準所需癥狀很多,有明顯廣泛的學校、家庭和伙伴關系的社會功能的損害。  

    治療

    1.藥物治療: 治療此病的藥物可分為中樞神經興奮劑、抗憂郁劑、抗精神病藥及抗癲癇劑等,但一般以中樞神經興奮劑哌醋甲酯右旋苯丙胺為常用藥品。今分別介紹如下。①哌醋甲酯(Methylphenidate):即利地林(Ritalin),目前是常用藥物。其每次劑量為5~10mg,每日2次,于早、午服用。傍晚不用,避免引起失眠。多數患兒每日劑量為20mg以內。由于精神振奮劑可影響身體發育,故主張患兒在學習期間服用,周末及假日停服。6歲以下一般不用。此藥有不易產生耐藥懷的特點。②右旋苯丙胺(Dextroamphetamine,Dexedrine):也是常用藥物,劑量為每次~5mg,每日2次,早、午服用。多數患兒每日用量在10mg以內。應注意觀察脈搏及血壓的變化。副作用為失眠、頭暈食欲不振體重減輕。也慶在星期日及假日停服,以減少其抑制生長的副作用。3歲以下一般不用。長期應用此藥對生長發育的影響較哌醋甲酯明顯,但它的作用較易估計,認為是其優點,而且它還有些抗癲癇作用,認為是其優點,而且它還有些抗癲癇作用,對同時有驚厥的患者更為適合。③另一種精神振奮劑苯異妥英(Pemoline,Cylert):對多動癥認為有明顯效果,其藥物作用時間長,早晨上學之前服1次即可。副作用少,較右旋苯丙胺和哌醋甲酯更少引起厭食和失眠。6歲以下兒童最好不用。開始劑量為10mg,如療效不滿意可增加20~40mg。此藥顯效較慢,假若亦應停止觀察。曾有肝臟遲發性過敏反應的報告,故用藥期間應定期檢查肝功能。④咖啡因:對兒童的多動癥也有效,每次服用100~150mg,每日2次,但療效不如哌醋與右旋苯丙胺。⑤丙米嗪(Imipramine,Tofranil):屬于抗抑郁性藥物,對本癥也有較好療效。劑量從10mg,常用劑量為每日~50mg,視兒童年齡、體重而定。此藥趕走的白細胞減少常為暫時性,停藥后可恢復正常。在開始服藥4周后,應檢查白細胞計數1次,以后每半月驗血1次。此外,還可致食欲減退尿潴留或過敏反應。12歲以下小兒不宜應用。⑥抗精神藥物:如氯丙嗪甲硫達嗪(Thioridazine),適用于有破壞性行為的患兒。⑦抗癲癇藥:如苯妥英鈉撲癇酮,適用于伴發驚厥的患者。忌用巴比妥類的鎮靜劑,因有時反可使癥狀加重。

    另外,中樞神經興奮藥--利它林、甲基苯丙胺匹莫林等可選擇使用。另一類有效的藥物--三環抗抑郁劑(丙米嗪、氯丙咪嗪阿米替林),可以小劑開始,逐漸增量達有效劑量后改為維持治療。

    療程依病情輕重而定,輕者服藥6月~1年,重者要治療3~5年,過早停藥易重視癥狀。

    2.物理治療:物理療法相對于藥物相比,具有無副作用、依賴性療效顯著的特點。經顱微電流刺激療法這種物理療法是通過微電流刺激大腦,能夠直接調節大腦分泌一系列有助于改善多動癥和抽動癥癥狀的神經遞質激素,如內啡肽、已酰膽堿,這些激素參與調節人體多項生理和心理活動,能夠全面改善多動和抽動癥患兒情緒不穩、易激惹、活動過度等表現。

    3.精神治療:藥物治療是對癥的。動作過多往往經藥物治療而得到控制。同時,不可忽視家庭和學校方面的適當教育和管理。對患兒的態度要以耐心、關懷和愛護的態度加以處理。對患兒的不良行為及違法舉動要正面地給以紀律教育,多予啟發和鼓勵遇到行為治療有成績時給予獎勵,不應在精神上施加壓力更不能現罵或體罰。對有不良習慣和學習困難的患兒,應多給具體指導,執行有規律的生活制度,培養良好習慣,幫助他們克服學習的困難,不斷增強信心。文獻資料指出藥物有效,但藥物與教育、行為上的指導相結合更為有效。

    4.認知行為治療: 對控制多動行為、沖動控制和侵略行為有效。  

    預后

    隨著多種治療方法的應用,兒童多動的預后是較樂觀的。但如不治療,多動癥兒童到成人時,大約有三分的人符合DSM-Ⅲ-R軸Ⅰ上的診斷。主要有四大類。①多動癥的殘留癥狀,②反社會的人格障礙,③酒精依賴,④癔病、焦慮癥和一些類精神分裂癥。很多有人格障礙的成人有兒童多動癥史,有難以控制的沖動行為障礙,忍受應激閾值低,情緒不穩和長期的不滿的情緒。追蹤未經治療或很少治療的多動癥兒童,給我們提供了多動癥兒童的一個自然病程。有人報告未經治療的多動癥兒童,隨年齡增大無目的的性的過度活動水平降低。但有20%的人在青春期有犯罪行為、物質濫用、學業低下、沖動和注意力不集中仍然存在。  

    中醫辨證

    素問.生氣通天論》云:“陰平陽秘,精神乃治”,人體正常生命活動和神志狀態,是陰陽保持統一協調關系的結果,反之,陰陽失調則是機體神志反常的基本病理之一。《素問.陰陽應象大論》說:“陰靜陽躁”,“陰在內,陽之守也,陽在外,陰之使也”。即陰主柔靜,陽主剛躁,陰陽互根,守使相依。兩者充盛和諧,則機體協調無病。多動癥主要癥狀是神不寧,志無恒,情無常、性急躁,系由動靜變化有所失制,陰靜不足,陰不制陽,而陽動有余,陰陽失調所致。可分為陰虛陽亢與虛陽浮動兩方面,小兒形質柔脆,稚陰未長,加之生機蓬勃,對陰精物質所需甚多,先天不足更易引起陰虛陽亢的變化,小兒陽氣未充,易因后天失調,或他病所傷而虛,則陽虛不能根于陰,而致虛陽外浮,心無所倚,神無所歸而多動。陰陽失調,具體表現為臟腑功能的失調,涉及心、肝、脾、腎四臟。

    兒童多動癥與中醫“心”病變的關系

    《素問.靈蘭秘典論》言:“心者,君主之官也,神明出焉。” 《靈樞.邪客》云:“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也”。人的精神思維活動主要屬于心的生理功能,五臟在心神的主導下,接受外來信息,作出相應的外在語言、動作、行為發生變化,故兒童多動癥主

    要是以心為主的兼及肝、腎、脾等臟病的病理變化。《靈樞.本神》說:“所以任物者謂之心”。心住血脈,藏神為智意之源,心的生理功能正常,則人的意志清晰,思維敏捷,反應靈敏。反之,若思慮勞倦,久病氣血虛弱上及于心,致心氣不足,心陰虛弱,神失所養,可出現神志飛揚不精神不專、反應遲鈍、健忘等癥。另外,心屬火,為陽臟,以動為患,而小兒生機旺盛,陽常有余,心火易亢,臨床易出現心陰不足,心火有余,心神不寧的病理改變。

    兒童多動癥與中醫“肝”病變的關系

    肝為剛臟而性動,主筋藏魂,其志怒,其氣急,體陰而用陽。肝主人體生發之氣,肝氣生發則五臟俱榮。小兒發育迅速與肝關系極為密切,有肝常有余的生理特點。若久病耗損致肝體之陰不足,肝用之陽偏亢,則可在性情偏拗、沖動任性、動作粗魯、興奮不安等脾氣有余之家。 《靈樞.本神》中云:“肝藏血,血舍魂”。若肝血不足,則魂不守舍,而出現夢囈、夢游等癥。肝主疏泄,若肝氣疏泄不利,條達失宣,氣機失調,則氣血紊亂,或淤滯不爽或亢而為害,均可導致急躁易怒等癥狀。

    兒童多動癥與中醫“脾”病變的關系

    脾屬土,為至陰之臟,其性靜,藏意,在志為思,脾主運化,為氣血氣化之源,后天之本。小兒脾常不足,若喂養攝護不當或疾病所傷,均可影響脾之運化,脾失濡養則靜謐不足,可表現為興趣多變,做事有頭無尾。言語冒失,心猿意馬,雖能自悟而不能自制,肝動脾靜,肝為脾之主,脾受致于肝,兩者含“動靜互制”之義。如脾土不足,則土虛木旺,亦可出現性情沖動、任性、動作粗魯、興奮不安等肝陽偏旺之癥狀。

    兒童多動癥與中醫“腎”病變的關系

    腎為先天之本,主藏精,開竅于耳。腎為水臟,水中有“六陽”,能化氣而產生生命。水氣潛行地中,為萬物受命之根本,真水之氣上行夾脊,主腦中為髓海,泌其津液,注之于脈,以榮四肢,內注五臟六腑,隨相火而潛行于周身。腎為作強之官,出技巧和智慧。小兒臟腑柔弱,氣血未足,腎氣未盛,本為生理常態,髓生不足。則可見到動作笨拙不靈、健忘、聽覺辨別能力差、遺尿等癥。腎水肝木,乙癸同源腎陰不足,水不涵木,肝陽自旺,肝火上炎,魂失安謐,則見煩躁易怒、沖動任性;腎水心火,上下相濟,若腎水虧乏則心火獨旺,動憂于心神可致心神不寧,注意渙散;腎為先天,脾為后天,先天生后天,后天養先天,先天不足,后天失氧則乏生生之源,必致脾虛意亂而見健忘、注意渙散。 

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