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    心律失常

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    心律失常(cardiacarrhythmia)指心律起源部位、心搏頻率與節律以及沖動傳導等任一項異常。“心律紊亂”或“心律不齊”等詞的含義偏重于表示節律的失常,心律失常既包括節律又包括頻率的異常,更為確切和恰當。正常心律起源于竇房結,頻率60次~100次/min(成人),比較規則。竇房結沖動經正常房室傳導系統順序激動心房心室傳導時間恒定(成人0.12~1.21秒);沖動經束支及其分支以及浦肯野纖維到達心室肌的傳導時間也恒定(<0.10秒)。

    目錄

    病因

    心律失常可見于各種器質性心臟病,其中以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)、心肌病心肌炎和風濕性心臟病(簡稱風心病)為多見,尤其在發生心力衰竭急性心肌梗塞時。發生在基本健康者或植物神經功能失調患者中的心律失常也不少見。其它病因尚有電解質或內分泌失調麻醉低溫胸腔心臟手術、藥物作用和中樞神經系統疾病等。部分病因不明。  

    發病機制

    心律失常的發生機制包括沖動形成的異常和(或)沖動傳導的異常。

    (1)沖動形成的異常:竇房結結間束、冠狀竇口附近、房室結的遠端和希氏束-普肯耶系統等處的心肌細胞均具有自律性。自主神經系統興奮性改變或其內在病變,均可導致不適當的沖動發放。此外,原來無自律性的心肌細胞,如心房心室肌細胞,亦可在病理狀態下出現異常自律性,諸如心肌缺血、藥物、電解質紊亂、兒茶酚胺增多等均可導致自律性異常增高而形成各種快速性心律失常

    觸發活動(triggered activity)是指心房心室與希氏束-普肯耶組織在動作電位后產生除極活動,被稱為后除極(after dep01arization)。若后除極的振幅增高并達到閾值,便可引起反復激動,持續的反復激動即構成快速性心律失常。它可見于局部出現兒茶酚胺濃度增高、心肌缺血-再灌注、低血鉀高血鈣洋地黃中毒時。

    (2)沖動傳導異常:折返是快速心律失常的最常見發生機制。產生折返的基本條件是傳導異常,它包括:

    沖動傳導至某處心肌,如適逢生理性不應期,可形成生理性阻滯或干擾現象。傳導障礙并非由于生理性不應期所致者,稱為病理性傳導阻滯。

    分類

    心律失常(cardiac arrhythmia)是指心臟沖動的頻率、節律、起源部位、傳導速度或激動次序的異常。按其發生原理,區分為沖動形成異常和沖動傳導異常兩大類。按照心律失常發生時心率的快慢,可將其分為快速性心律失常緩慢性心律失常兩大類。現在以第一種分法做簡單概述:

    沖動形成異常

    竇性心律失常

    異位心律

    沖動傳導異常

    輔助檢查

    (1)心律失常發作時的心電圖記錄是確診心律失常的重要依據。應包括較長的Ⅱ或V1導聯記錄。注意P和QRS波形態、P-QRS關系、PP、PR與RR間期,判斷基本心律是竇性還是異位。房室獨立活動時,找出P波與QRS波群的起源(選擇Ⅱ、aVF、aVR、V1和V5、V6導聯)。P波不明顯時,可試加大電壓或加快紙速,作P波較明顯的導聯的長記錄。必要時還可以用食管導聯或右房內電圖顯示P波。經上述方法有意識地在QRS、ST和T波中尋找但仍未見P波時,考慮有心房顫動、撲動,房室交接處心律或心房停頓等可能。通過逐個分析提早或延遲心搏的性質和來源,最后判斷心律失常的性質。

    (2)動態心電圖通過24小時連續心電圖記錄可能記錄到心律失常的發作,自主神經系統對自發心律失常的影響,自覺癥狀與心律失常的關系,并評估治療效果。然而難以記錄到不經常發作的心律失常。

    (3)有創性電生理檢查除能確診緩慢性心律失常和快速心律失常的性質外,還能在心律失常發作間歇應用程序電刺激方法判斷竇房結和房室傳導系統功能,誘發室上性和室性快速心律失常,確定心律失常起源部位,評價藥物與非藥物治療效果,以及為手術、起搏或消融治療提供必要的信息。

    (4)信號平均心電圖(signalaveragedECG)又稱高分辨體表心電圖(highresolutionbodysurfaceECG),可能在體表記錄到標志心室肌傳導延緩所致局部心肌延遲除極的心室晚電位。心室晚電位的存在為折返形成提供了有利基礎,因而記錄到心室晚電位的病人,其室性心動過速、心室顫動猝死發生的危險性相應增高。

    (5)運動試驗可能在心律失常發作間歇時誘發心律失常,因而有助于間歇發作心律失常的診斷。抗心律失常藥物(尤其是致心室內傳導減慢的藥物)治療后出現運動試驗誘發的室性心動過速,可能是藥物致心律失常作用的表現。 

    診斷

    心律失常性質的確診大多要靠心電圖,但相當一部分病人可根據病史和體征作出初步診斷。詳細追問發作時心率、節律(規則與否、漏搏感等),發作起止與持續時間。發作時有無低血壓昏厥或近乎昏厥、抽搐心絞痛心力衰竭等表現,以及既往發作的誘因、頻率和治療經過,有助于判斷心律失常的性質。

    發作時體檢應著重于判斷心律失常的性質及心律失常對血流動力狀態的影響。聽診心音了解心室搏動率的快、慢和規則與否,結合頸靜脈搏動所反映的心房活動情況,有助于作出心律失常的初步鑒別診斷。心率緩慢(<60次/min)而規則的以竇性心動過緩、2∶1或3∶1或完全性房室傳導阻滯、或竇房阻滯、房室交接處心律為多見。心率快速(>100次/min)而規則的常為竇性心動過速室上性心動過速心房撲動房性心動過速伴2∶1房室傳導,或室性心動過速。竇性心動過速較少超過160次/min,心房撲動伴2∶1房室傳導時心室率常固定在150次/min左右。不規則的心律中以過早搏動為最常見,快而不規則者以心房顫動或撲動、房性心動過速伴不規則房室傳導阻滯為多;慢而不規則者以心房顫動(洋地黃治療后)、竇性心動過緩伴竇性心律不齊、竇性心律合并不規則竇房或房室傳導阻滯為多見。心律規則而第一心音強弱不等(大炮音),尤其是伴頸靜脈搏動間斷不規則增強(大炮波)的,提示房室分離,多見于完全性房室傳導阻滯或室性心動過速。

    頸動脈竇按摩對快速性心律失常的影響有助于鑒別診斷心律失常的性質。為避免發生低血壓、心臟停搏等意外,應使患者在平臥位有心電圖監測下進行,老年人慎用,有腦血管病變者禁用。每次按摩一側頸動脈竇,一次按摩持續時間不超過5秒,可使心房撲動的室率成倍下降,還可使室上性心動過速立即轉為竇性心律。

    心律失常發作時的心電圖記錄是確診心律失常的重要依據。應包括較長的Ⅱ或V1導聯記錄。注意P和QRS波形態、P-QRS關系、PP、PR與RR間期,判斷基本心律是竇性還是異位。房室獨立活動時,找出P波與QRS波群的起源(選擇Ⅱ、aVF、aVR、V1和V5、V6導聯)。P波不明顯時,可試加大電壓或加快紙速,作P波較明顯的導聯的長記錄。必要時還可以用食管導聯或右房內電圖顯示P波。經上述方法有意識地在QRS、ST和T波中尋找但仍未見P波時,考慮有心房顫動、撲動,房室交接處心律或心房停頓等可能。通過逐個分析提早或延遲心搏的性質和來源,最后判斷心律失常的性質。

    發作間歇期體檢應著重于有無高血壓冠心病瓣膜病心肌病心肌炎等器質性心臟病的證據。常規心電圖超聲心動圖、心電圖運動負荷試驗放射性核素顯影、心血管造影等無創和有創性檢查有助于確診或排除器質性心臟病。 

    治療

    西醫治療

    心律失常的治療應包括發作時治療與預防發作。除病因治療外,尚可分為藥物治療和非藥物治療兩方面。

    病因治療包括糾正心臟病理改變、調整異常病理生理功能(如冠脈動態狹窄、泵功能不全、自主神經張力改變等),以及去除導致心律失常發作的其它誘因(如電解質失調、藥物不良副作用等)。

    (1)藥物治療緩慢型心律失常一般選用增強心肌自律性和(或)加速傳導的藥物,如擬交感神經藥(異丙腎上腺素等)、迷走神經抑制藥物(阿托品)或堿化劑(克分子乳酸鈉碳酸氫鈉)。

    (2)治療快速型心律失常則選用減慢傳導和延長不應期的藥物,如迷走神經興奮劑新斯的明、洋地黃制劑)、擬交感神經藥間接興奮迷走神經(甲氧明、苯福林)或抗心律失常藥物。

    抗心律失常藥物
    分類 主要藥物 作用機制
    I類:鈉通道阻滯藥 Ia類 奎尼丁普魯卡因胺丙吡胺 適度阻滯鈉通道
    Ib類 美西律利多卡因苯妥英 輕度阻滯鈉通道
    Ic類 普羅帕酮氟卡尼恩卡尼莫雷西嗪 明顯阻滯鈉通道
    II類:β受體拮抗藥 普萘洛爾美托洛爾阿替洛爾比索洛爾 阻斷心臟β受體,抑制交感興奮所致的起搏電流、鈉電流等
    III類:延長動作電位時程藥 胺碘酮索他洛爾 抑制多種鉀電流,延長APD和ERP
    IV類:鈣通道阻滯藥 維拉帕米地爾硫卓 抑制L-型鈣電流,降低竇房結自律性,減慢房室結傳導性

    目前臨床應用的抗心律失常藥物(快速型心律失常)已有50種以上,常按藥物對心肌細胞動作電位的作用來分類(Vaugham Williams法)。

    洋地黃類藥物也有抗心律失常作用,主要是通過興奮迷走神經而起作用的。其代表藥物有西地蘭毒毛旋花子甙K+、地高辛等。

    除以上抗心律失常藥物外,還有司巴丁卡泊酸門冬氨酸鉀鎂、阿馬靈、安地唑啉、常咯啉醋丁酰心安心得寧等。

    非藥物治療包括機械方法興奮迷走神經,心臟起搏器,電復律,電除顫,電消融,射頻消融和冷凍激光消融以及手術治療。反射性興奮迷走神經的方法有壓迫眼球、按摩頸動脈竇、捏鼻用力呼氣和摒住氣等。心臟起搏器多用于治療緩慢心律失常,以低能量電流按預定頻率有規律地刺激心房或心室,維持心臟活動;亦用于治療折返性快速心律失常和心室顫動,通過程序控制的單個或連續快速電刺激中止折返形成。直流電復律和電除顫分別用于終止異位性快速心律失常發作和心室顫動,用高壓直流電短暫經胸壁作用或直接作用于心臟,使正常和異常起搏點同時除極,恢復竇房結的最高起搏點。為了保證安全,利用患者心電圖上的R波觸發放電,避免易惹期除極發生心室顫動的可能,稱為同步直流電復律,適用于心房撲動、心房顫動、室性和室上性心動過速的轉復。治療心室撲動和心室顫動時則用非同步直流電除顫。電除顫和電復律療效迅速、可靠而安全,是快速終止上述快速心律失常的主要治療方法,但并無預防發作的作用。

    晚近對嚴重而頑固的異位性快速心律失常,如反復發作的持續室性心動過速伴顯著循環障礙、心源性猝死復蘇存活者或預激綜合征合并心室率極快的室上性快速心律失常患者,主張經臨床電生理測試程序刺激誘發心律失常后,靜脈內或口服抗心律失常藥,根據藥物抑制誘發心律失常的作用,判斷其療效而制定治療方案。藥物治療無效者,結合臨床電生理對心律失常折返途徑的定位,考慮經靜脈導管電灼、射頻、冷凍、激光或選擇性酒精注入折返徑路所在區心肌的冠脈供血分支或手術等切斷折返途徑的治療。

    中醫療法

    心律失常屬于中醫“心悸”、“怔忡”、“胸痹”、“心痛”等范疇,多由于臟腑氣血陰陽虛損、內傷七情氣滯血瘀交互作用致心失所養、心脈失暢而引起。中醫治療方法分為藥物和針灸及耳穴電針治療等。

    中藥治療

    通過分型辨證選用適宜的中藥,對于改善上述癥狀、控制病情有較好的療效,一般可分下列幾型辨治:

    一、若患者表現為心悸氣短,神疲自汗頭暈目眩失眠多夢面色蒼白或萎黃,舌質淡,脈細弱等,證屬氣血不足、心脈失養,治宜益氣補血養心安神。可選用歸脾丸,此藥由人參、黃芪白術當歸龍眼肉酸棗仁遠志茯神木香炙甘草大棗等組成,每 次服1丸,每日3次。其它如人參養榮丸柏子養心丸等也可參考選用。

    二、若患者表現為心悸不寧,心中煩熱,失眠夢多,頭暈耳鳴面赤咽干,腰酸盜汗,小便短黃,舌質紅,苔薄黃,脈細數等,證屬心陰虧虛、心失所養,治宜滋陰降火、養心安神。可選用天王補心丸,此藥由生地元參天冬麥冬、當歸、丹參人參茯苓、酸棗仁、柏子仁五味子、遠志等組成,每次服1丸,每日3次。其它如朱砂安神丸安神補心丸等也可參考選用。

    三、若患者表現為心悸氣短,面色蒼白,少氣無力、怔忡,聲低息弱,勞累后尤甚,胸中痞悶,入夜為甚,畏寒喜溫,甚則肢厥,小便清長,舌質淡苔白,脈沉緩等,證屬心陽不振、氣血運行無力、心失所養,治宜溫補心陽、安神定悸。可選用加味生脈飲,此藥由人參、麥冬、五味子、黃芪、附子等組成,每次服1支(10毫升),每日~3次。其它如補腦丸、扶正增脈沖劑等也可參考選用。

    四、若患者表現為心悸胸悶,時有胸痛痛如針刺,或向后背、上肢放射痛,唇甲青紫,舌質有瘀點瘀斑脈澀或有結代等,證屬心脈痹阻、心失所養,治宜理氣活血通脈安神。可選用心舒寶,此藥由刺五加、丹參、白芍山楂郁金等組成,每次服2片,每日~3次。其它如舒心口服液心可舒片等也可參考選用。

    五、若患者表現為心悸氣短,多夢易醒,善驚易恐,坐立不安,畏風自汗,情緒不寧,惡聞喧嘩吵鬧,舌淡,脈細弱等,此屬心虛膽怯、擾亂心神,治宜益氣養心、鎮驚安神。可選用寧志丸,此藥由人參、茯苓、茯神、遠志、柏子仁、酸棗仁、琥珀石菖蒲、當歸等組成,每次服1丸,每日3次。其它如琥珀養心丹、安神定志丸等也可參考選用。

    針灸耳穴電針療法

    耳針

    (一)取穴

    主穴:內分泌、心、交感、神門、枕。

    配穴:皮質下、小腸、腎,心動過速耳中,心房顫動加心臟點。

    心臟點位置:屏上切跡微前凹陷后下緣。

    (二)治法

    一般心律失常均取主穴3~4個,酌加1~2個配穴。中強刺激,留針1小時。如為陣發性心動過速,取耳中為主穴,配主穴2~3個,留針30分鐘~1小時;心房顫動取心臟點為為穴,加配2~3個其他穴位,留針30分鐘,手法應輕,以防暈針。留針期間,均宜行針2~3次。每日治療1次,重者日可2次。

    (三)療效評價

    治療70例各類心律失常,平均有效率為58~100%[5,6]。

    耳穴壓丸

    (一)取穴

    主穴:心、小腸、口、神門、三焦

    (二)治法

    每次取3~4穴,先用耳部信息探測儀,在在所選耳穴區探及陽性反應點,然后在7×7cm之傷濕止痛膏中央放一粒王不留行藥籽,貼于耳穴上,按壓5分鐘致耳部發熱。每日按壓3~4次,3~4日換貼1次。

    體針(之一)

    (一)取穴

    主穴:分為2組。1、心俞內關;2、厥陰俞、神門。

    配穴:早搏加三陰交,心動過速加足三里,心動過緩加素{1},房顫加膻中曲池

    (二)治法

    主穴每次組,據癥加取配穴。患者取臥位,背俞穴應在穴之外方2分處呈45°進針,斜刺向脊柱,深1~1.5寸,得氣后,提插捻轉,使針感向前胸放射,以補法或平補平瀉法刺激3~5分鐘起針;四肢及胸部穴位,深刺,予以中強刺激,平補平瀉,留針20分鐘,隔5分鐘運針1次。如為心動過緩,留針5~10分鐘。每日~2次。

    體針(之二)

    (一)取穴

    主穴:分組。 1、魚腰;2、內關;3、迎香

    魚腰穴位置: 眉的中心。

    (二)治法

    病人靜臥,接心電監護儀。上述三組穴位任選一組,均取雙側。迎香穴用2寸針向外下沿鼻唇溝斜刺1.5寸,提插捻轉數次,以后每隔2分鐘提插捻轉數次;內關穴快速進針,給予中、強度刺激。上述2組留針20分鐘。魚腰穴用1.5寸針平刺入皮下0.5寸,得氣后留針3分鐘,中間行針1次,呈中度刺激。如無效改用藥物治療。

    電針

    (一)取穴

    主穴:內關、間使郄門、三陰交。

    配穴:足三里、心俞、膻中、腎俞

    (二)治法

    主穴交替選用,每次穴,效果不顯加取配穴。進針得氣后,接通G6805電針儀,連續波,頻率每分鐘120次,強度以病人能耐受為度,通電15~30分鐘。每日~2次。  

    預防保健

    完全預防心律失常發生有時非常困難,但可以采取適當措施,減少發生率。

    (1)預防誘發因素一旦確診后病人往往高度緊張、焦慮、憂郁,嚴重關注,頻頻求醫,迫切要求用藥控制心律失常。而完全忽略病因、誘因的防治,常造成喧賓奪主,本末倒置。常見誘因:吸煙、酗酒、過勞、緊張、激動、暴飲暴食,消化不良感冒發燒,攝入鹽過多,血鉀、血鎂低等。病人可結合以往發病的實際情況,總結經驗,避免可能的誘因,比單純用藥更簡便、安全、有效。

    (2)穩定的情緒保持平和穩定的情緒,精神放松,不過度緊張。精神因素中尤其緊張的情緒易誘發心律失常。所以病人要以平和的心態去對待,避免過喜、過悲。過怒,不計較小事,遇事自己能寬慰自己,不看緊張刺激的電視,球賽等。

    (3)自我監測在心律失常不易被抓到時,病人自己最能發現問題。有些心律失常常有先兆癥狀,若能及時發現及時采取措施,可減少甚至避免再發心律失常。心房纖顫的病人往往有先兆征象或稱前驅癥狀,如心悸感,摸脈有“缺脈”增多,此時及早休息并口服安定片可防患于未然。

    有些病人對自己的心律失常治療摸索出一套自行控制的方法,當發生時用以往的經驗能控制心律失常。如“陣發性室上性心動過速”病人,發作后立即用刺激咽喉致惡心嘔吐,或深呼吸動作,或壓迫眼球可達到刺激迷走神經,減慢心率的目的,也能馬上轉復。

    (4)合理用藥心律失常治療中強調用藥個體化,而有些病人往往愿意接收病友的建議而自行改藥、改量。這樣做是危險的。病人必須按醫生要求服藥,并注意觀察用藥后的反應。有些抗心律失常藥有時能導致心律失常,所以,應盡量少用藥,做到合理配伍

    (5)定期檢查身體定期復查心電圖,電解質、肝功、甲功等,因為抗心律失常藥可影響電解質及臟器功能。用藥后應定期復診及觀察用藥效果和調整用藥劑量。

    (6)生活要規律養成按時作息的習慣,保證睡眠。因為失眠可誘發心律失常。運動要適量,量力而行,不勉強運動或運動過量,不做劇烈及競賽性活動,可做氣功、打太極拳。洗澡水不要太熱,洗澡時間不宜過長。養成按時排便習慣,保持大便通暢。飲食要定時定量。節制性生活,不飲濃茶不吸煙。避免著涼,預防感冒。不從事緊張工作,不從事駕駛員工作。  

    預后

    心律失常的預后與心律失常的病因、誘因、演變趨勢是否導致嚴重血流動力障礙有關。發生于無器質性心臟病基礎上的心律失常包括過早搏動、室上性心動過速和心房顫動,大多預后良好;但QT延長綜合征患者發生室性過早搏動,易演變為多形性室性心動過速或心室顫動,預后不佳;預激綜合征患者發生心房撲動或心房顫動且心室率很快時,除易引起嚴重血流動力改變外,還有演變為心室顫動的可能,但大多可經直流電復律和藥物治療控制發作,因而預后尚好。室性快速心律失常和心率極度緩慢的完全性房室傳導阻滯、心室自主節律、重度病態竇房結綜合征等,可迅速導致循環功能障礙而立即威脅病人的生命。房室結內阻滯與雙束支(三分支)阻滯所致的房室傳導阻滯的預后有顯著差別,前者預后較好而后者預后惡劣。發生在器質性心臟病基礎上的心律失常,如本身不引起明顯血流動力障礙,又不易演變為嚴重心律失常的,預后一般尚好,但如基礎心臟病嚴重,尤其是伴心功能不全急性心肌缺血者,預后一般較差。

    參看

    參考文獻

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    --61.49.65.208 2013年1月29日 (二) 05:07 (CST)

    留言: 按摩新方法(供參考)換手記數法:當一只手按摩幾下(按摩一次,心里記一次數;少則四五次,多則十幾次),剛感到厭倦(還沒累)時,馬上換手接著按摩并接著數數,這樣反反復復換手運動和記數就能堅持很長時間,比單純記數效果更好。換手記數法的記數是連續記數。例如:左手活動5下,換右手時要從6接著數(即換手后所記數字緊接前一只手的最后數字),數到100時再從1數,這樣反反復復只是在數1-100。記數上可以有節奏的數123,456,……,在頭腦中記數上有個節奏上的頓挫(但基本上不影響運動的連貫性),數到最后97 98 99,100 1 2就自然銜接上了。運用換手記數法,可以輕易地做長時間運動,尤其是按摩,因此可以治療很多疾病。記數要連貫清晰,所以中間不要聽文字廣播,不要和別人說話,但可以聽一些曲子。如果數錯了接著數,記不清了從51開始數。兩位數發兩個音節,例如31讀三一(不讀三十一)。 1:用手掌從喉部沿胸部中心線向下搓,到達肋骨連接部的末端再向上搓。應用換手記數法,快速的搓20到30分鐘,一個往復記一次數。此法有保養心肺的作用。2:用搓前胸的方法搓腹部,可以健胃保肝利腎利尿。

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