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    男性不育癥

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    男性不育癥是指由于男性因素引起的不育。一般把婚后同居2年以上未采取任何避孕措施而女方未懷孕,稱為不育癥。發生率為10%左右。其中單屬女方因素約為50%,單純男方因素約為30%,男女共有約20%。臨床上把男性不育分為性功能障礙和性功能正常兩類,后者依據精液分析結果可進一步分為無精子癥、少精子癥、弱精子癥、精子無力癥和精子數正常性不育。近幾年隨著人們對人類生殖問題認識的提高以及男科學研究的飛速發展,男性不育的發現率逐步增高,已引起男科學工作者的高度重視。  

    目錄

    病因

    病因分類

    男性不育的病因分類可根據生育能力分為絕對不育(無精子癥)和相對不育(精子數量 少或精子活力低等質量問題入按臨床表現可分為原發性不育和繼發性不育;按性器官病變部位可分為睪丸前性、軍丸性和睪丸后性。

     男性不育的原因比較復雜現就主要原因分述如下:  

    精液異常

    1.無精子或精子過少 精液中精子密度低于.2億/ml時女方受孕機會減少,低于0.2億/ml時,則造成不育這種不育可分為永久性和暫時性。前者見于先天性睪丸發育障礙或攀丸、精道嚴重病變者;后者多見于性生活過頻導致生精功能一度衰竭,一般為精子減少而不是全無精子。

    2.精子質量差 精液中無活力的或死精子過多(超過20%-25%人或精子活動能力很差或畸形精子超過30%,常可造成不育。

    3.精液理化性狀異常 正常精液射出后很快凝成膠凍狀在以后的 15-30 min內又全部 液化。如果精液射出后不凝固,或液化不全常提示精囊前列腺有病變。細菌病毒感染生殖道也可造成精液成分的改變以致引起不育。精液中致病菌大于冰個103個/ml,非致病菌大于104個/ml均可引起不育。  

    生精障礙

    1.睪丸本身疾病睪丸腫瘤睪丸結核、暈丸梅毒、寒丸非特異性炎癥外傷精索扭轉睪丸萎縮睪丸缺如等,均可造成生精功能障礙,發生不育

    2.染色體異常 性染色體異常可使旱丸等性器官分化不良,造成真性兩性畸形先天性睪丸發育不全等;常染色體異常可導致性腺生精細胞代謝紊亂。

    3.精子發生功能障礙 長期食用棉子油可影響精子發生精子自身免疫也可造成精子發生功能障礙。

    4.等九局部病變 如隱星精索靜脈曲張巨大鞘膜積液等疾病影響了睪丸局部的外環境,或因溫度、壓迫等原因造成不育  

    精子、卵子結合障礙

    1.精道梗阻 如先天性輸精管道的缺如閉鎖等畸形,手術結扎輸精管,精道及其周圍組織的慢性炎癥月瘤等

    2.逆行射精 如膀眈頸部曾做過手術或受到損傷或手術后癲痕攣縮使尿道畸變形;雙側腰交感神經切除術后或直腸癌腹會陰手術后;糖尿病引起的陰部神經損害;精阜囊腫肥大,以及嚴重尿道狹窄;某些藥物如腎上腺素阻滯劑血平、抓乙噴演節胺等可引起支配膀跳的交感神經功能改變

    3.外生殖器異常 如先天性陰莖缺如陰莖過小、男性假兩性畸形尿道上裂或下裂后天性陰莖炎癥或損傷、陰囊水腫、巨大睪丸鞘膜積液

    4.男性性功能障礙 陽展早泄、不射精等。  

    全身性因素

    1.精神和環境因素 生活環境突然改變導致長期精神緊張;進行高空、高溫、超強度勞作以及從事放射線工作

    2.營養因素 嚴重的營養不良維生素A、E缺乏癥,微量元素如鋅錳缺乏,鈣磷代謝紊亂,汞砷、鉛、乙醇尼古丁、棉子油等毒性物質慢性中毒化療藥物治療等

    3.內分泌疾病 如垂體性妹儒癥肥胖生殖無能綜合征腺垂體功能減退癥、先天性性腺不發育癥先天性生精不能綜合征、高催乳素癥、垂體瘤顱內感染產傷用瘤等  

    癥狀體征

    1.病史

    過去疾病史、損傷及手術史、性生活史、節育史、生育史和婚姻史、藥物及物理化學因素接觸史、尿路癥狀及女方婦科檢查情況。

    2.體格檢查

    全身情況注意有無特殊體型、有無全身性疾病。外生殖器檢查注意陰莖發育程度、尿道外口、睪丸大小、附睪與睪丸的關系、精索有無病變(如精索靜脈曲張、輸精管的病變等),直腸指檢注意前列腺及精囊,行前列腺按摩術,并行涂片檢查。

    3.精液檢查

    禁欲3-7天,用手淫法或體外排精法采集精液,1小時內檢查。

    正常參考值:精量2-6ml,灰白或淡黃色,5-20分鐘完全液化,PH7.2-7.8精子密度為5千萬-1億/ml,精子活率>60%,精子活力>75%(>6級),精子畸形率<30%,精子總數>13000萬/每次排精。精子數<2000萬/ml者,生育能力極差。

    診斷男性不育癥,至少須明確以下幾點:①是男方不育還是女方不育,或雙方都存在不育因素;②如為男方不育,是屬于絕對不育,還是相對不育;③是原發不育還是繼發不育;④如為男性不育,應盡可能查明引起男性不育的確切病因,以便針對病因采用有效的治療措施。  

    治療

    1.病因治療;

    2.內分泌治療;

    3.非特異性治療;

    4.手術治療;

    手術治療主要針對的是后天性不育的部分病癥類型,臨床頗見成效的手術治療方法主要有: 提高睪丸生理功能的外科療法包括精索靜脈曲張手術、隱睪牽引固定術以及睪丸移植術等。

    輸精道梗阻的外科治療采用外科手術方法,解除輸精道梗阻而導致的不育。男性生殖道梗阻的外科治療治療方法包括輸精管附睪吻合術輸精管吻合術射精管口梗阻經尿道電切開術等。對長段輸精管梗阻或發育不全,可采用睪丸異質精液囊腫術。

    有些不育男性睪丸和附睪正常,但體檢發現有輸精管精囊缺如,或伴有精囊部位梗阻,例如結核后、盆腔手術后或先天性異常等。對于這些患者可采用由硅膠制成的儲精囊種植于皮下,將其連接于附睪管,然后穿刺人工儲精囊內的精液進行人工授精

    射精管口閉塞是造成梗阻性無精癥的原因之一,其病因有淋病非特異性尿道炎等炎性粘連或前列腺囊腫、巨大前列腺小囊壓迫射精管口。手術采用尿道鏡后尿道縱形切開或精阜切除,術中看到經輸精管注人的靛胭脂在手術野中出現證明手術已較徹底,同時應注意避免直腸尿道括約肌損傷。術后約45%-60%患者精液質量改善,妊娠率約29%一35%。

    5.人工授精。

    6、補充鋅、硒治療

    鋅元素可以維持和助長男性性技能、提高精子數量。缺鋅會使男性性激素分泌減少,從而使性功能不全、睪丸縮小,從而影響精子的生成、成熟,最終使得精子數目減少、活力下降精液液化延遲。

    硒元素是精漿中過氧化物酶的重要組成部分,當精液中硒元素含量降低時,這個酶的活性就降低,不能抑制精子細胞脂質過氧化反應,造成精子損傷,死精增多,活性下降。如果食補的效果不很好。應當選擇高效易吸收又安全沒有副作用的補鋅劑進行補充,決不可大意。新稀寶、育之緣等比較理想。

    用藥原則

    1.生殖器感染引起的不育以抗生素抗炎治療為主,輔以提高精子活力的藥物。

    2.無精子癥,少精子癥及特發性不育,應以性激素類藥物作內分泌治療為主。

    3.精子活力低下者,以提高精子活力的藥物治療為主。

    4.靜索靜脈曲張,輸精管道梗阻、隱睪、尿道上下裂導致不育者,宜行手術治療,輔以內分泌藥物和其他輔助藥物治療。

    5.絕對不育者(如無精子癥),應做人工授精。

    治療包括對因治療和對癥治療兩個方面:

    1、促進睪丸的生精功能

    ①藥物治療:常用絨毛膜促性腺激素1500~2000U肌注,每周3次;克羅米芬50mg口服,每日1次,連用3個月。

    ②手術治療:伴有精液常規異常的精索靜脈曲張者需行精索靜脈高位結扎術,隱睪或睪丸下降不全者可行睪丸下降固定術,以促進睪丸的生精功能。

    2、保持輸精管道的通暢

    積極治療性功能障礙,保持正常的性生活。對于先天性輸精管缺如、輸精管道梗阻和輸精管結扎者應積極手術治療。

    3、提高精子的功能

    有生殖道炎癥者應積極給予抗生素治療;維生素E維生素C和鋅制劑如復合蛋白鋅皆可提高精子功能。對于免疫性不育者,采用避孕套可消除和減低精子抗原對女性的刺激。免疫抑制劑大劑量短期應用和精子洗滌人工授精等方法,對治療免疫性不育有幫助。

    4、人工授精(AI)

    包括供者精子人工授精(AID)和丈夫精子人工授精兩大類。近幾年來,體外人工輔助生殖技術得到飛速發展,尤其是胞漿內單精子注入術(ICSI)已用以治療少精子癥、弱精子癥和無精子癥,取得了較好的效果。

    5、中醫中藥治療 對于1度的精索靜脈曲張、精液感染(含前列腺炎精囊炎、附睪輸精管炎)、免疫性男性不育癥,采用中醫中藥辨證治療,或活血化瘀,或清肝補腎,或補腎益精,或疏肝調沖,如少腹逐瘀丸,或青蒿清肝湯,或柴胡疏肝散,或金匱腎氣丸,或六味地黃丸,“藥不執方,合宜而用”,關鍵在于辯證施治。

    檢查項目

    男性不育癥應該做哪些檢查?

    1精液分析

    包括精液常規和宮頸粘液穿透試驗了解精子精漿的情況

    2生殖內分泌激素的測定

    采用放免法測定血清睪酮(T)促黃體生成素(LH)促卵泡激素(FSH)和泌乳素(PRL)由此判斷性腺軸的功能狀態

    3特殊檢查

    染色體分析免疫學檢查輸精管道造影以及睪丸活檢等以助明確不育的原因  

    預防

    要按時接種疫苗良好的個人衛生習慣以預防各種危害男性生育能力的傳染病流行性腮腺炎性傳播疾病等 要掌握一定的性知識了解男性生理特征和保健知識如果發現睪丸有不同于平時的變化如:腫大變硬凹凸不平疼痛等一定要及時診治

    如果您經常接觸放射性物質高溫及毒物一定要要嚴格按照操作規定和防護章程作業千萬不要疏忽大意如果近期想要孩子最好能夠脫離此類工作半年后再生育

    睪丸是一個很嬌嫩的器官它的最佳工作溫度要比人的體溫低1度左右如果溫度高就會影響精子的產生所以任何能夠使睪丸溫度升高的因素都要避免如:長時間騎自行車泡熱水澡穿牛仔褲等

    改變不良的習慣戒煙戒酒;不要吃過于油膩的東西否則會影響你的性欲;另外還要注意避免接觸生活當中的有毒物品如:從干洗店拿回來的衣服要放置幾天再穿因為干洗劑會影響男性的性功能

    要重視婚前的體檢早期發現異常可以避免婚后的痛苦結婚以后要經常和你的妻子交流性生活中所遇到的問題互相配合互相諒解這樣很多精神性陽痿或早瀉就可以避免

    1.預防男性不育,要掌握一定的性知識,了解男性生理特征和保健知識,如果發現睪丸有不同于平時的變化如:腫大、變硬、凹凸不平、疼痛等,一定要及時診治。

    2.預防男性不育,要按時接種疫苗,良好的個人衛生習慣,以預防各種危害男性生育能力的傳染病,如流行性腮腺炎、性傳播疾病等。

    3.預防男性不育,如果您經常接觸放射性物質、高溫及毒物,一定要要嚴格按照操作規定和防護章程作業,千萬不要疏忽大意,如果近期想要孩子,最好能夠脫離此類工作半年后再生育。

    4.預防男性不育,睪丸是一個很嬌嫩的器官,它的最佳工作溫度要比人的體溫低1度左右,如果溫度高,就會影響精子的產生,所以任何能夠使睪丸溫度升高的因素都要避免如:長時間騎自行車、泡熱水澡、穿牛仔褲等。

    5.預防男性不育,要改變不良的習慣,戒煙戒酒;不要吃過于油膩的東西,否則會影響你的性欲;另外還要注意避免接觸生活當中的有毒物品,如:從干洗店拿回來的衣服要放置幾天再穿,因為干洗劑會影響男性的性功能。

    6.預防男性不育,要重視婚前的體檢,早期發現異常,可以避免婚后的痛苦。結婚以后要經常和你的妻子交流性生活中所遇到的問題,互相配合、互相諒解,這樣很多精神性陽痿或早瀉就可以避免。  

    鑒別診斷

    先天性睪丸畸形和發育不良

    1.隱睪癥睪丸在下降途中滯留在某一處,未降入陰囊或者睪丸異位。檢查時可見陰囊發育不良,一側或兩側無睪丸,大多可在陰囊根部、腹股溝管股三角、內環處觸及未降入陰囊的睪丸。單側隱事一般僅影響生育能力,雙側隱睪才能導致不育。

    2.先天性兩性畸形 真性兩性畸形患者發育呈男女中間型產生殖器顯著異常,體內既有男性性腺又有女性性腺,細胞遺傳學檢查染色

    質和染色體組型異常。男性假兩性畸形相對多見,患者本質是男性,體內的生殖性是睪丸,但外生殖器卻像女性。呈男性體型,尿道裂未連合像陰道前庭,陰莖未發育像陰蒂,同時伴有隱睪。外生殖器近似女性,但能檢查到未降的睪丸,X性染色質陰性,染色體組型為 46/XY即為假兩性畸形

    3.無睪癥 真正的無辜癥非常少見,主要表現是無青春發育期、無第二性征的發育,呈 “天閹”形外貌與性格,化驗檢查,性激素水平異常。  

    睪丸損傷

    1.睪丸損傷及切除 有明顯的外傷史睪丸受傷后疼痛、腫大、陰囊血腫。或因外傷瘤被手術切除。陰囊觸診可見睪丸萎縮、粘連或有粘連性塊狀物,或陰囊內無辜丸。單側損傷或切除僅影響生育能力。

    2.精索扭轉 嚴重的鞘膜積液和精索靜脈曲張都引起星丸的病理改變,影響睪丸產生精子的能力,是引起不育癥的原因之一。  

    睪丸炎

    睪丸發生炎性變化后,使生發上皮不能重新恢復或再生,因而睪丸感染后均有萎縮。檢查時可發現睪丸萎縮變小,質地變軟。患者在 幼兒期感染流行性腮腺炎病毒,引起睪丸紅腫熱痛等炎癥變化,婚后可出現不育。此外,睪丸因全身感染,或繼發于附睪炎等引起睪丸炎都有可能導致睪丸損傷,引起不育。  

    輸精道梗阻

    因先天性精道畸形,如附睪發育不全、附一睪丸不連接、盲端輸精管、輸精管缺如或輸精管閉塞等,患者體型、性征和性生活均正常, 觸診可觸及附睪一睪丸不連接和輸精管缺如的體征。可進行精液檢查,如精液量少,無精子。果糖測定陰性提示有輸精道梗阻,可做輸精管造影以顯梗阻的形態學改變。  

    生殖道感染

    由于生殖道感染,組織炎性增生,造成輸精管壁增厚,管腔纖維化,狹窄,使精子不能輸出。炎性反應又可使精子活力降低或喪失,精漿成分改變,從而影響精子質量。男性生殖道感染主要包括附鼻炎、精囊炎及前列腺炎等。

    1.附睪炎 多見于中青年,可分為急性和慢性兩種。急性附睪炎,起病急,附睪突然腫大,壓痛明顯,伴有畏寒發熱頭痛惡心嘔吐。慢性附睪炎多為急性附睪炎后遺,或起病時就為慢性感染。

    2.精囊炎 主要表現為性交射精后有明顯的下腹會陰部脹痛,同時伴有血精或膿精,直腸指檢精囊有壓痛及腫大。大多數為結核性,往往伴有結核性附睪炎及結核性前列腺炎。精液內果糖濃度或前列腺素減低,白細胞數增多。

    3.慢性前列腺炎 長期慢性前列腺病變,使精液正常成分及理化性質發生改變,影響精子活力和存活,使生育能力下降。主要表現有下腹、會陰部不適或酸脹痛,尿頻尿痛,尿道灼熱或排尿不盡感。排尿末尿道常有粘性分泌物。直腸指檢可發現前列腺有大小、質地的改變,并有壓痛。檢查前列腺液可幫助診斷。  

    男子性功能障礙

    男子性功能障礙主要包括陽展、早泄、逆行 性射精或不射精,患者因不能進行正常的性生活,致使精子不能進人陰道  

    與不育有關的呼吸道疾病

    纖毛呆滯綜合征(Immotilecilia syndrome)也稱男性鞭毛異常癥(Flageller mutantsin-man)綜合征。此種不育癥特點是患者在幼年時即有慢性咳嗽、多痰、咯血、反復發熱等癥狀,至兒童期和青春期表現最為突出的慢性呼吸道疾病。臨床檢查發現精子數量在正常范圍,但精子活力低下,主要由于精子尾部纖毛運動失常所致。電鏡下可見精子尾部纖毛結構異常,同時呼吸道的纖毛細胞結構也有異常,故認為是電子纖毛運動障礙導致的不育癥。50%患者伴有內臟移位,且在近親婚配者發生率高,因而可能為一種常染色體隱性遺傳病

    2.Young見把綜合征1970年Young首次對該綜合征進行了描述,其特征為幼年反復發作的鼻竇炎肺部感染合并雙側附事漸進性梗阻所致無精子癥。臨床表現為無精子或少精子,睪丸體積正常,附睪頭增大有囊性感,血清FSH、LH正常,睪丸活檢可見生精功能基本正常。手術探查見這些病損局限在附事頭l~.1.5cm處,如作局部穿刺或切開可取出黃色黏稠液體,其中充滿精子及碎片狀物。目前病因尚不清楚,可能與常染色體隱性遺傳有關。

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