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    痢疾

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    痢疾丙類傳染病,發現后必須24小時內必須通過傳染病疫情監測系統上報;癥狀以腹瀉為主,主要通過痢疾患者和帶病原體者以消化道傳播;痢疾可分為細菌性痢疾和阿米巴痢疾,大眾思維中的痢疾指的是細菌痢疾,簡稱菌痢

    目錄

    細菌性痢疾

    細菌性痢疾簡稱菌痢,由志賀菌屬引起的腸道傳染病;主要病理變化為直腸乙狀結腸炎癥及形狀不一的地圖樣潰瘍;菌痢一般為急性,少數遷延為慢性;菌痢病后免疫差,故可以反復感染

    地圖樣潰瘍

    流行病學

    痢疾一年四季均可發生,但以夏、秋季發病率高,菌痢主要集中發展中國家,尤其發生在醫療條件差且水源不安全的地方。

    傳染源:痢疾病人和帶菌者傳染源,輕型、慢性痢疾和健康帶菌者易被忽視。

    傳播途徑傳播途徑以糞、口感染為主,病原體隨糞便排除后,通過手、蒼蠅、食物和水經口感染,衛生習慣不良的小兒易患本病。還可通過生活接觸傳染,即接觸患者和帶菌者的生活用具。

    易感人群:小兒慢性菌痢多具潛隱性、非典型性和遷延性,不易被發現,故易在小兒群體中流行。人被感染后免疫力不持久,可以再發。受寒、疲勞、飲食不當、營養缺乏、腸菌群失調等因素皆可降低對本病的抵抗力

    病原學

    痢疾桿菌屬于志賀氏菌屬,革蘭染色陰性。按菌體抗原不同分為志賀氏菌、福氏菌、鮑氏菌、宋內氏菌4個群。此菌屬在外界環境中生存能力強,其中宋內氏菌最強,志賀氏菌最弱。在日光下半小時、60℃時10分鐘、100℃時即刻,均可將其殺滅。一般消毒劑如來蘇兒、漂白粉新潔爾滅過氧乙酸等均可將其滅活。

    臨床表現

    痢疾臨床表現為腹痛腹瀉、里急后重、排膿血便,伴全身中毒等癥狀。嬰兒對感染反應不強,起病較緩,大便最初多呈消化不良樣稀便,病程易遷延。3歲以上患兒起病急,以發熱、腹瀉、腹痛為主要癥狀,可發生驚厥、嘔吐。志賀氏或福氏菌感染者病情較重,易出現中毒型痢疾,多見于3-7歲兒童。人工喂養兒體質較弱,易出現并發癥

    菌痢按病程長短可分為急性和慢性菌痢2類,其臨床表現分述如下:

    (1)急性菌痢按臨床表現分為4型,即普通型、輕型、重型和中毒型。

    ①普通型:急性起病,體溫達39℃ -40℃,伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉癥狀。每日大便10-20次,初為稀便或呈水瀉,繼呈膿血便,左下腹壓痛腸鳴音亢進,里急后重明顯。如能及時治療、可于數日內痊愈,自然病程1-2周,少數轉為慢性。

    ②輕型:較普通型全身毒血癥狀和腸道癥狀表現輕,大便次數10之內,有稀水樣便,無粘液膿血便,里急后重等癥狀不明顯,易誤診為腸炎結腸炎。少數轉為慢性。

    ③重型:高熱、嘔吐、腹痛、里急后重明顯,排膿血便,偶爾排出片狀假膜,每日達30次以上,甚至大便失禁,嚴重者出現脫水酸中毒癥狀,多見于老年、體弱。營養不良患者。

    ④中毒型:此型多見于3-7歲兒童。起病急劇,體溫迅速升至40℃ 0-41℃,伴有頭痛畏寒驚厥循環障礙等癥狀。本病常無上呼吸道感染癥狀。胃腸癥狀也不嚴重,且多在出現驚厥后6-12小時才發生。中毒型多表現為以周圍循環衰竭為主的休克型;以腦水腫顱內壓增加等腦部癥狀為主的腦型,以呼吸循環衰竭同時存在為主的混合型。

    a.休克型:早期患兒面色灰白,口周青紫,肢端發冷,指趾甲蒼白,心率和呼吸增快。隨病情發展,面色變灰,指趾甲、口唇發紺皮膚發花,心率每分鐘達160次以上,心音低鈍,脈細弱,意識不清。晚期心力衰竭休克肺、DIC(播散性血管內凝血)等。

    b.腦型:多見于學齡前兒童,乳兒和學齡兒童相對少見。患兒初起意識清醒,突然出現驚厥、四肢抽動,兩眼上翻。嚴重者反復出現。開始每次驚厥后意識尚清,以后逐漸萎靡、煩躁或嗜睡,直至昏迷。患兒面色灰白,且體溫越高面色越灰,神經癥狀也越重。腦水腫、腦病可引起呼吸衰竭,則治療較為困難。因此若見患兒面色發灰、心率相對較緩及反復驚厥,都是顱壓增高的征兆,要積極處理,以防呼吸衰竭發生。

    菌痢有腦水腫時,眼底改變并不明顯,不能以此來判斷有無腦水腫。

    C.混和型:腦型和休克型表現同時存在,病情最嚴重,病死率高達90%以上。

    (2}慢性菌痢 病程在2個月以上。由于急性期治療不及時,或因患兒體質弱、營養不良佝僂病、[[寄生病程久者可出現消瘦乏力、輕度貧血等現象蟲]]、貧血合并癥所致,也可因耐藥菌株引起。慢性痢疾也分為三型。

    a.慢性遷延型 急性菌痢時輕時重、遷延不愈,長期腹瀉可致營養不良貧血乏力等癥狀,此型最常見;

    b.急性發作型 慢性痢疾隔段時間急性發作,但發熱全身中毒癥狀不明顯。

    c.慢性隱匿型 有急性痢疾病史,無明顯臨床癥狀,大便培養可發現病原體,結腸鏡檢可發現腸道炎癥潰瘍

    檢查

    血常規大便常規

    病原學檢查

    細菌培養糞便中培養出病原菌可確診、特異性核算檢查PCR

    免疫學檢查

    并發癥和后遺癥

    并發癥和后遺癥相對來說較少,并發癥有菌血癥溶血性尿毒綜合癥關節炎等,后遺癥主要是神經系統后遺癥,如耳聾失語肢體癱瘓等

    診斷和鑒別診斷

    在流行季節有痢疾接觸史或有不潔飲食史,出現發熱、黏胨膿血便、里急后重等癥狀,應考慮本病。在夏秋季節,有突發高熱、驚厥、面色蒼白、四肢末梢發冷、脈細數者應考慮中毒型菌痢。本病有嘔吐、腹痛癥狀,但若病人出現嚴重嘔吐、持久的劇烈腹痛,應首先排除其他腸內、外疾病,以防誤診。應注意與下列各種疾病相鑒別:

    致病性大腸桿菌性腸炎 多發于2歲以下兒童,5-8個月發病率較高。糞便內可有黏液,有腥臭味,較為稀薄呈蛋花湯樣,大便次數較多,容易引起脫水、酸中毒。鏡檢可有白細胞、膿細胞,通過糞便的細菌培養可以確診。

    沙門氏菌腸炎 常常以家庭或集體發作,嘔吐多見,大便黏液多于膿,常呈綠色膠凍狀。里急后重較為少見,糞便細菌培養可以確診。

    病毒性腹瀉 多見于2歲內兒童。起病急,伴有上呼吸道感染癥狀,大便呈水樣或蛋花湯樣,可有少量黏液,無腥臭味。糞便細菌培養陰性,做免疫電鏡檢查、酶聯免疫吸附測定聚丙烯酞胺凝膠電泳檢測,以及病毒分離對診斷本病有幫助。

    阿米巴痢疾 南方多見,多發于年齡較大的兒童。起病較慢,大便次數較多,但無里急后重,大便有血和黏液,呈紫紅色果醬樣,新鮮大便黏液鏡檢可以找到阿米巴滋養體

    出血性小腸炎 發病急,有腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀。大便呈血水便,晚期常常出現休克。糞便培養陰性,X線檢查有助于診斷本病。

    流行性乙型腦炎 其流行季節與中毒型痢疾相同。在中毒型痢疾缺乏腸道癥狀時,二者相似。腦脊液檢查對于流行性乙型腦炎的診斷有幫助;而溫鹽水灌腸,以灌出物鏡檢或培養,可以明確中毒型痢疾的診斷。

    霍亂副霍亂 于流行季節來自疫區,有食用水產品史,出現急性嘔吐和腹瀉、水量多,呈淘米水樣,糞便的細菌培養可以幫助診斷。

    腸結核 可以出現膿血便,與菌痢類似,但其發病緩慢,有結核病史、可有午后低熱及盜汗結核菌素試驗陽性;糞便培養有助于診斷。     

    治療

    (1)急性痢疾普通型的治療

    ①常規療法:患兒要臥床休息、隔離和采用消毒措施。飲食以流食或半流食為主,吐瀉、腹脹重的患兒可短期禁食。

    抗生素療法:可選用氟呱酸慶大霉素黃連素復方新諾明等聯合口服。療程7-10天。

    ③吸附療法:可給予思密達,其對細菌毒素有強大的吸附作用,并可抑制細菌生長,還可與黏液蛋白結合并相互作用,加強腸道黏膜屏障作用。

    ④微生態療法:可用含雙歧桿菌制劑。它通過與腸道貓膜上皮細胞結合,起占位性保護作用,抑制細菌入侵,維持腸道微生態平衡。

    補液療法:根據脫水情況決定補液方法和補液量。

    (2)慢性痢疾的治療

    ①抗生素療法 常用藥物和劑量同急性菌痢的治療,但療程要長。可采用間歇療法,用藥7-10天,休息4天,再治療4天,休息4天,再重復4天,總療程3-4周。也可用黃連素或大蒜混合液灌腸治療。但應注意長期使用抗生素可引起腸道菌群失調。應在大便培養轉陰、膿血便消失后即改用中藥維生素、微生態制劑和思密達等藥物。

    ②飲食療法:慢性菌痢除抗菌治療外,還應注意改善患者的營養狀態。

    (3)中毒型痢疾的治療

    ①改善微循環:可利用阿托品類藥物解除血管痙攣,防止休克。用多巴胺酚妥拉明異丙腎擴張血管。用冬眠藥物氯丙嗪抑制血管壁上受體,使微血管擴張,改善微循環,且有鎮靜、降低基礎代謝作用。用糖皮質激素、氫化考的松消炎、減輕腦水腫、減輕中毒癥狀。

    ②擴容及糾酸:按輸液速度先快后慢、先鹽后糖、見尿補鉀的補液原則進行。

    ③呼吸衰竭:吸氧,保持呼吸道通暢,使用呼吸興奮劑,危重者給予氣管插管人工呼吸

    ④減輕腦水腫:對腦型病例應及時使用脫水劑甘露醇,加地塞米松靜脈推注或快速靜脈滴注

    ⑤控制感染:及時作藥敏試驗,合理使用抗生素。在藥敏結果出來以前,一般首選哇諾酮類藥物如環丙氟呱酸靜脈給藥,但因此類藥可能會影響幼童骨骼發育,療程不宜過長.一般為5-7天。還常用頭孢菌素,如頭孢哌酮、頭抱氨噻肟控制感染。

    ⑥降溫:可用萊比林、撲熱息痛萘普生等降溫,也可冷鹽水灌腸、物理降溫。

    預后

    大部分急性菌痢在1-2周內痊愈,只有少數變為慢性者和帶菌者;中毒型菌痢預后差,病死率高。  

    預防

    為了預防痢疾,應做到以下幾點:搞好環境衛生,加強廁所及糞便管理,消滅蒼蠅孳生地,發動群眾消滅蒼蠅。加強飲食衛生及水源管理,尤其對個體及飲食攤販做好衛生監督檢查工作。對集體單位及托幼機構的炊事員、保育員應定期檢查大便,做細菌培養。加強衛生教育,人人做到飯前便后洗手,不飲生水,不吃變質和腐爛食物,不吃被蒼蠅沾過的食物。不要暴飲暴食,以免胃腸道抵抗力降低。

    阿米巴痢疾

    請參閱阿米巴痢疾詞條。

    中醫對痢疾的認識

     痢疾,病名。見《濟生方》。宋以前有腸澼、赤白沃、熱利、痢病、下痢(或“痢”)、滯下等名稱。《醫碥》卷三:“痢由濕熱所致,或飲食濕熱之物,或感受濕熱之氣,積于腸胃,則正為邪阻,脾胃之運行失常,于是飲食日益停滯,化為敗濁,膠粘腸胃之中,運行之機,益以不利,氣郁為火,與所受濕熱之氣混合為邪,攻刺作痛,……”有腹痛瀉次頻仍,下利赤白粘凍,里急后重等癥。后世更明確指出痢疾多由飲食不潔,感受疫毒之氣,使腸道產生積滯,傳導失常所致,當辨其虛實分別論治。而痢疾所下之赤白粘凍,《醫學原理.痢門》謂:“其赤者血分受傷,屬于小腸;白者氣分受傷,屬于大腸。”《明醫指掌》:“濕熱之積,干于血分則赤,干于氣分則白。”在臨床上,實證清熱化濕涼血解毒,消積導滯為法。邪盛正虛者,宜祛邪扶正,兼用行血調氣,此所謂“行血則便膿自愈,調氣則后重自除”,虛證補中益氣溫陽固澀。痢疾又可分為多種,按不同的病因、癥候(包括癥情輕重和病程以及下痢之色),大致有暑痢濕熱痢風痢疫痢氣痢毒痢熱痢寒痢噤口痢久痢休息痢奇恒痢赤痢白痢赤白痢五色痢等多種,中醫所說之痢疾,既等同于現代醫學的痢疾,也包括阿米巴痢、潰瘍性結腸炎過敏性結腸炎及其他一些腸道感染中毒等引致的腸道傳化、吸收功能失調的疾病。參見痢疾各條。 

    類型

    中醫認為,本病多因外受濕熱、疫毒之氣,內傷飲食生冷,損傷脾胃及臟腑而成,屬于“腸辟、痢疾”范疇。《素問?太陰陽明論》云:“飲食不節,起居不時……下為饗泄,久為腸辟。”,《證治匯補》指出:“腸辟者,謂濕熱積于腸中.即今痢疾也,故曰無疾不成痢,痢乃濕、熱、食積三者”。在治療上應采取辨證論治的方法,《景岳全書》云:“凡治痢疾,最當察虛實,辨寒熱,此瀉痢最大關系,若四者不明,則殺人甚易也。”,故本病辨證首辨寒、熱、虛、實,臨證當據腹痛、里急后重、痢色,并參合舌脈而辨,通常可分為6種類型。現將各型的辨證要點與治療原則分述如下。

    (1)濕熱型

    本癥以腹痛、痢下赤白膿血、苔黃膩、脈滑數為辨證要點。病機為濕熱之邪侵入腸胃,氣血阻滯,不通則痛,故腹痛,里急后重;濕熱郁滯于大腸,經絡受損,故下痢赤白膿血;苔黃膩、脈滑數為濕熱之象。治則宜清熱化濕,調氣行血。可用芍藥湯加減:芍藥金銀花各15g,當歸、大黃、黃芩黃連各9g,檳榔木香桂枝甘草各5g。血熱痰阻者,加地榆桃仁丹皮

    (2)寒濕型

    本癥以腹痛脹滿、喜溫暖、下痢白多赤少或純白凍為辨證要點。病機為寒濕之邪侵及腸胃,氣血淤滯,腑氣通降不利,故腹痛脹滿,里急后重;寒邪所致,故喜溫暖;寒濕之邪交阻大腸,經絡受損,則下痢白多赤少或純白凍;舌淡、苔白膩、脈濡緩為寒濕之象。治則宜溫化寒濕,行氣和血。可用胃苓湯加減:蒼術厚樸陳皮茯苓、當歸各10g,桂枝、炮干姜、木香、枳實各3g。若寒甚者,加大炮干姜用量。

    (3)疫毒型

    本癥以發病急驟、腹痛、里急后重較劇或壯熱煩躁、舌紅絳、苔黃燥、脈滑數為辨證要點。病機為疫毒之邪,傷人最速,故發病急驟,疫毒熏灼腸道,耗傷氣血,經脈受損,故下痢鮮紫膿血;疫毒之氣甚于濕熱之邪,故腹痛里急后重較劇;毒盛于里,助熱傷津,故壯熱煩渴;舌紅絳、苔黃燥、脈滑數為疫毒內熱熾盛之征。治則宜清熱涼血解毒白頭翁湯加減:白頭翁、金銀花、白芍各3鮑,秦皮、地榆各15g,黃連3g,黃柏6g。神昏痙厥者加犀角羚羊角。此型需配合西醫對癥療法,以緩燃眉之急。

    (4)陰虛

    本癥見于久痢津傷之病人。以痢下膿血黏稠、虛坐努責、舌紅絳少苔為辨證要點。病機為邪滯腸間,陰血不足,故痢下膿血黏稠;營陰不足故虛坐努責;舌紅絳少苔、脈細數為陰血虧耗之征。治則宜養陰清熱,和血止痛。黃連阿膠湯駐車丸加減:黃連、烏梅各6g,黃芩、阿膠、當歸各l0g,白芍、地榆炭各15g。若下痢無度,虛坐努責,加赤石脂禹余糧人參

    (5)虛寒

    本癥證以痢下稀薄或白凍,食少神疲,腰酸肢冷或滑脫不禁為辨證要點。病機為脾虛中寒,寒濕留滯腸中,故下痢稀薄帶有白凍;脾胃虛弱故食少神疲,四肢不溫;日久及腎,腎陽虛衰,關門不固,故腰酸怕冷,滑脫不禁;舌淡苔白、脈沉細弱均為虛寒之象。治則宜溫補脾腎,收澀固脫。桃花湯真人養臟湯加減:赤石脂、禹余糧、白芍各15g,附子、干姜各3g,白術l0g,訶子6g。若久痢脫肛,可用補中益氣湯

    (6)休息痢型

    本癥病人多有痢疾史。以時發時止、終年不愈為辨證要點。病機為下痢日久,正虛邪戀,寒熱夾雜,腸胃傳導失司,故纏綿難愈,時發時止;濕熱留戀不去,病根未除,故感受外邪或飲食不當而誘發,發則腹痛里急,大便夾黏液或見赤色,苔膩不化,脈濡或虛數為濕熱未盡、正氣虛弱之征。治則宜溫中清腸,調氣化滯。連理湯加味:人參、白術、木香各l0g,干姜、枳實、甘草各5g,黃連6g.另外,可采用針灸治療。根據病情常選用曲池合谷足三里、上下巨虛、神闕,下脘天樞大腸俞脾俞穴位。  

    臨床診斷

    痢疾依據病人接觸病史及其典型的臨床表現,即可確立診斷。

    痢疾分證,有白痢、赤痢、赤白痢、噤口痢、休息痢等。

    1.白痢:濕勝于熱,邪傷氣分,其癥痢下粘膩白物,或如豆汁,腹痛后重,胸腹痞悶,溲行色白或黃,或稱濕痢。

    2.赤痢:熱勝于濕,邪傷血分,其癥痢下物為黃赤色,或純赤色,或如魚腦,腹痛,里急后重,小便赤熱,煩渴引飲,或見高熱,亦名熱痢。

    3.赤白痢:濕熱蘊積,氣血兩傷,其癥赤白雜下,狀如魚腦,腥臭異常,煩渴,腹痛,脈濡而數,亦名濕熱痢。

    4.噤口痢:下痢赤白,嘔逆,不能納食,胸脘痞悶神疲乏力。多因濕熱不化,壅塞胃口,或穢濁阻隔胃脘而成。

    5.休息痢:正虛邪陷,留連腸胃,痢久不愈,屢發屢止,神氣疲憊面色萎黃,形羸無力脈象細弱。

    中醫治療痢疾

    1、濕痢疾

    治法 清熱燥濕,調氣行血

    方藥 芍藥湯加減

    2、寒濕痢

    治法 溫化寒濕,調氣行血

    方藥 胃苓湯加減

    3、疫毒痢

    治法 清熱解毒涼血止痢

    方藥 白頭翁湯加減

    4、虛寒痢

    治法 溫補脾腎,澀腸固脫

    方藥 真人養臟湯加減

    5、陰虛痢

    治法 養陰泄熱,清腸止痢

    方藥 駐車丸合黃連阿膠湯加減

    6、休息痢

    治法 益氣健脾,調氣導滯

    方藥 參苓白術散加減

    食療治痢疾

    ●黃芩、黃柏、炒地榆、炒仙鶴草各15克,炒山楂炒麥芽各30克,車前草10克,白術30克。水煎服,日一劑,分兩次服完。主治菌痢。

    ●炒白術、炒山藥各30克,赤石脂20克,罌粟殼10克,車前子(包煎)15克。水煎服,日1劑,分2次服。主治菌痢。

    石榴皮、地榆各50克。水煎服,日1劑,分3次服。主治菌痢。

    ●豬苦膽一個,綠豆適量。將綠豆裝入苦膽內,待膽汁浸入綠豆后倒出,陰于口服,每日兩次,每次粒。主治菌痢。

    生姜9克、雞蛋 1枚。生姜搗碎打入雞蛋相和蒸熟,空腹頓服,日 2次。主治痢疾初起而兼有惡寒發熱表證者。

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