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    腹痛

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    腹痛(abdominal pain)指從肋骨以下到腹股溝以上部分的疼痛, 是臨床上常見的癥狀。腹痛可分為急性腹痛慢性腹痛兩類。腹痛的病因極為復雜,包括炎癥腫瘤出血梗阻穿孔創傷及功能障礙等。輕微的腹痛多半是消化不良胃腸道小毛病所引起的。持續性嚴重的腹痛可能是十分嚴重的疾病。從醫學來分,腹痛還可以分為內科腹痛和外科腹痛。鑒別這兩者有時候十分必要,因為內科腹痛無須手術治療,而外科腹痛,則必須手術處理,例如急性腸穿孔,若延誤診斷及手術,可繼發彌漫性腹膜炎敗血癥感染性休克等,后果可能十分嚴重,搶救不及時,有生命之虞。所以,臨床上對于腹痛需打起十二分的精神來對待。

    注意:肚子痛(腹痛)是個廣泛的概念,原因非常多,絕不僅胃痛,所以不能簡單地把肚子痛等同胃痛,更不能亂吃藥。

    目錄

    發病機理

    腹痛包括內臟性腹痛、軀體性腹痛及感應懷腹痛三者。

    病因學

    腹痛的病因千萬種,必須得非常認真小心鑒別方可做出正確診斷,有時即使如此,也難免誤診。因為腹痛不僅可以發生在腹腔內部的器官病變,尚可發生于腹腔外,比如胸腔器官,甚至一些全身性疾病也會引起腹痛,這往往導致誤診,比如鉛中毒過敏性紫癜胃腸型癲癇酮癥酸中毒等這些腹腔外的疾病,可以以腹痛為首要癥狀,而其他癥狀并不明顯或暫時未表現出來,這就加大了診斷的困難,容易誤診。莫說腹腔外的疾病千萬種變化,單說腹腔內的疾病就已經非常多,因為腹腔內不同器官(肝腎胰脾胃腸等)、不同病變(炎癥梗阻穿孔腫瘤缺血等)都可出現腹痛,要想確診,必須結合病人的病史(疼痛的起病時間、誘因、加重/緩解因素、伴隨癥狀等)、臨床表現、相關輔助檢查才能做出診斷。一些較為簡單的疾病,比如急性胃腸炎,可以通過詢問簡單的病史便可做出診斷,但萬萬不可草率診斷,因為疾病的復雜性,有時候疾病模仿疾病可以非常相似,若沒有仔細盤問病史,做體格檢查,則有可能誤入詭異疾病的圈套,從而誤診。比如把宮外孕破裂誤診為急性胃腸炎、把胃穿孔誤診為急性闌尾炎、把腸系膜上動脈栓塞誤診為急性腸炎等等,最終造成嚴重后果。對于女性患者的腹痛,必須要考慮到婦科疾病,所以月經史、生育史、性交史是必須要問的項目,而且要非常認真。因為有些病人會刻意隱瞞病史。醫務工作人員在與疾病打交道時,不可能做到絕無誤診,但我們要朝這個目標出發,爭取避免誤診。下面就常見的引起腹痛的病因做一簡要概括。

    腹內病變

    急性腹痛

    內臟急性炎癥或腫脹
    1. 急性胃腸炎癥:急性胃炎、活動性消化性潰瘍急性腸炎急性憩室炎、急性克羅恩病潰瘍性結腸炎急性闌尾炎出血壞死型腸炎等。
    2. 急性肝、膽、胰、腎盂炎癥:急性肝淤血肝炎肝膿腫急性膽囊炎急性胰腺炎急性腎盂腎炎等。
    3. 腹膜與淋巴結炎:急性原發性腹膜炎繼發性腹膜炎腸系膜淋巴結炎急性盆腔炎子宮內膜異位癥等。
    內臟急性穿孔或破裂
    1. 空腔臟器穿孔:消化性潰瘍急性穿孔、胃癌急性穿孔、傷寒腸穿孔憩室炎穿孔、膽囊炎穿孔。
    2. 實質性臟器破裂:肝破裂脾破裂異位妊娠破裂等。
    空腔器官急性梗阻或穿孔
    1. 梗阻性病變:粘連性急性腸梗阻、絞窄性疝、蛔蟲性腸梗阻膽道蛔蟲癥、膽道結石、腎結石輸尿管結石輸卵管梗阻
    2. 扭轉性病變:急性胃扭轉大網膜扭轉腸扭轉膽囊扭轉脾蒂扭轉卵巢囊腫扭轉等。
    內臟急性血管病變

    腸系膜動脈栓塞、急性門靜脈血栓形成脾梗死腎梗死夾層動脈瘤主動脈瘤等。

    慢性腹痛

    內臟慢性炎癥或潰瘍性病變
    1. 胃腸道:慢性胃、十二指腸炎及消化性潰瘍胃粘膜脫垂、腸寄生蟲病、慢性闌尾炎、憩室炎、腸結核、潰瘍性或感染性結腸炎、慢性克羅恩病
    2. 肝膽胰脾:慢性肝炎慢性膽囊炎慢性胰腺炎、脾周圍炎。
    3. 腹膜與淋巴結:結核性腹膜炎腸系膜淋巴結結核
    4. 泌尿生殖系統:慢性腎盂腎炎慢性膀胱炎慢性輸卵管炎子宮內膜異位
    腫瘤性病變
    1. 胃腸道腫瘤:胃賁門癌胃癌結腸癌胃腸型淋巴瘤、小腸腫瘤。
    2. 肝膽胰脾腫瘤:原發性肝癌繼發性肝癌膽囊癌膽管癌胰腺癌等。
    3. 泌尿生殖系統:腎癌膀胱癌子宮頸癌卵巢癌等。
    4. 腹膜后腫瘤。
    內臟血管病變

    腸系膜動脈硬化腹主動脈瘤等。

    內臟功能紊亂

    賁門痙攣、非潰瘍性消化不良、腸易激綜合征肝脾曲綜合征肝炎后綜合征、膽道運動功能障礙等。

    腹外病變

    胸腔疾病

    胸膜炎肋間神經痛急性心肌梗塞急性心包炎心力衰竭食管病變等。

    全身性疾病

    1. 糖尿病酮癥酸中毒尿毒癥紫質病等代謝性疾病。
    2. 中毒性疾病:鉛中毒、導瀉藥中毒等。
    3. 過敏性疾病:過敏性紫癜
    4. 結締組織病:系統性紅斑狼瘡風濕病等。
    5. 血液疾病:白血病淋巴瘤等。
    6. 內分泌疾病:甲狀旁腺功能亢進或減退、慢性腎上腺皮質減退
    7. 神經性疾病:帶狀皰疹、神經根痛、癲癇等。
    8. 精神性疾病。

    診斷

    腹痛的家庭診斷

    病史

    臨床表現

    腹痛本身的特點

    腹痛的部位常提示病變的所在,是鑒別診斷的重要因素。不過許多內臟性疼痛常定位含糊。所以壓痛的部位要較病人主覺疼痛的部位更為重要。疼痛的放射部位時診斷亦有一定的提示作用,如膽道疾病常有右側肩背部的射痛、胰腺炎的疼痛常向左腰部放射。腎絞痛則多向會陰部放射等。

    腹痛的程度在一定的意義上反映了病情的輕重。一般而言、胃腸道穿孔、肝脾破裂、急性胰腺炎、膽絞痛、腎絞痛等疼痛多膠劇烈,而潰瘍病、腸系膜淋巴結炎等疼痛相對輕緩。不過疼痛的感覺因人而異,特別在老人,有時感覺遲鈍,如急性闌尾炎、甚至直到穿孔時才感腹痛。疼痛的性質大致與程度有關,劇烈的痛多被患者描述為刀割樣痛、絞痛,而較緩和的痛則可能被描述為酸痛、脹痛。膽道蛔蟲癥患者的疼痛常被描述為鉆頂樣痛,則較有特征。

    腹痛節律對診斷的提示作用較強,實質性臟器的病變多表現為持續性痛、中空臟器的病變則多表現為陣發性。而持續性疼痛伴陣發性加劇則多見于炎癥與梗阻同時存在情況,如膽囊炎伴膽道梗阻、腸梗阻后期伴腹膜炎等情況時。

    伴隨的癥狀

    腹痛的伴隨癥狀在鑒別診斷中甚為重要。伴發熱的提示為炎癥性病變。伴吐瀉的常為食物中毒胃腸炎、僅伴腹瀉的為腸道感染、伴嘔吐可能為胃腸梗阻、胰腺炎。伴黃疸的提示膽道疾病。伴便血的可能是腸套疊、腸系膜血栓形成。伴血尿的可能是輸尿管結石。伴腹脹的可能為腸梗阻,伴休克的多為內臟破裂出血、胃腸道穿孔并發腹膜炎等等。而如上腹痛伴發熱咳嗽等則需考慮有肺炎的可能,上腹痛伴心律紊亂血壓下降的則心肌梗塞亦需考慮等等。

    體壓

    腹部的體征是檢查的重點。首先應查明是全腹壓痛還是局部壓痛。全腹壓痛表示病灶彌散、如麥氏點壓痛闌尾炎的體征。檢查壓痛時尚需注意有無肌緊張與反跳痛。肌緊張往往提示為炎癥,而反跳痛則表示病變(通常是炎癥——包括化學性炎癥)涉及腹膜。不定期需注意檢查有無腹塊,如觸及有壓痛和邊界模糊的腹塊,多提示為炎癥。無明顯壓痛,邊界亦較清晰的腫塊,提示有腫瘤的可能性。腫瘤性的腫塊質地皆較硬。腸套疊、腸扭轉閉袢性腸梗阻亦可捫及病變的腸曲,在小兒小腸中的蛔蟲團、在老人結腸中的糞便亦可能被當作“腹塊”捫及。

    在腹壁上看到胃型、腸型,是幽門梗阻腸梗阻的典型體征。聽到亢進的腸鳴音提示腸梗阻,而腸鳴音消失則提示腸麻痹

    下腹部和盆腔的病變,常需作直腸指診、右側陷窩觸痛或捫及包塊,提示闌尾炎或盆腔炎。直腸子宮陷窩飽滿、子宮頸有舉痛可能提示宮外孕破裂等等。

    由于腹外臟器的病變亦可引起腹痛,故心和肺的檢查必不可少。體溫、脈搏、呼吸、血壓反映患者的生命狀況,當然不可不查。腹股溝部位是好發之所,檢查中不可忽略。鎖骨上淋巴結腫大,可提示腹腔內腫瘤性疾病,體檢時應加重視。

    輔助檢查

    鑒別診斷

    引起腹痛的疾病甚多,茲舉最常見和較有代表性者分述如下:

    治療措施

    腹痛者應查明病因,針對病因進行治療。有些如絞窄性腸梗阻、胃腸道穿孔、壞死性胰腺炎、急性闌尾炎等尚應及時進行手術治療。腹痛的治療不是首要問題,首要問題應該是診斷的問題,我們必須正確診斷腹痛的原因,然后根據不同病因采取有效的治療措施。而如果診斷未明,倉促采取治療措施,有可能釀成慘劇。比如腸系膜動脈栓塞病人,若誤診為簡單的胃腸炎,而采取一般的止痛、抗炎、休息等治療,那么缺血的腸系膜將壞死,這可能是致命的。

    腹痛的治療包括:


    腹痛的家庭救護

    中醫

    腹痛,證名。出《素問.舉痛論》。包括腹、脅腹、臍腹、少腹等部位。《癥因脈治》卷四:“痛在胃之下,臍之四旁,毛際之上,名曰腹痛。”《醫宗必讀》卷八:“腹痛分為三部,臍以上痛者,為太陰脾;當臍而痛者,為少陰腎;少腹痛者,為厥陰肝及沖脈、大小腸。”《醫學舉要》卷三:“腹痛一證,分無形、有形。……大抵在臟者,以肝脾腎為主;在腑者,以腸胃為主。”《萬病回春》卷五:“腹痛有寒、熱、食、血、濕、痰、蟲、虛、實九般也。”另有蓄血癥瘕等亦可引致腹痛。《景岳全書.雜證謨》:“痛有虛實,……但當察其可按者為虛,拒按者為實;久痛者多虛,暴痛者多實;得食稍可者為虛,脹滿畏食者為實;痛徐而緩、莫得其處者多虛,痛劇而堅,一定不移者為實;痛在腸臟中,有物有滯者多實,痛在腔脅經絡為實,不干中臟而牽連腰背,無脹無滯多虛。”《隘村醫訣》卷上:“腹痛之證,有寒、有熱、有死血、有食積、有濕痰、有虛、有實。若綿綿痛而無增減者,寒也;時痛時止者,熱也;每痛有處,不行移者,死血也;痛甚欲大便,利后痛減者,食積也;痛而小便不利者,濕痰也。其諸痛虛實,更宜詳辨。痛而脹悶者多實,不脹不閉者多虛;拒按者多實,可按者為虛;喜寒者多實,喜熱者多虛;飽則甚者多實,饑則甚者多虛;脈實氣粗者多實,脈虛氣少者多虛。新病多壯多實,久病年衰者多虛;補而不效者多實,攻而愈劇者多虛。”關于治療,龔廷賢謂:“治之皆當辨其寒熱虛實,隨其所得之癥施治。若外邪者散之,內積者逐之,寒者溫之,熱者清之,虛者補之,實者瀉之,泄則調之,閉則通之,血則消之,氣則順之,蟲則追之,積則消之。加以健理脾胃,調養氣血,斯治之要也。”(《壽世保元.腹痛》)提示了大法。

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